印发人体器官捐献试点工作方案的通知

关于印发人体器官捐献试点工作方案的通知

人体器官捐献是拯救他人生命的高尚行为，是“人道、博爱、奉献”精神的崇高体现。我已了解人体器官捐献的基本常识和有关政策法规，我自愿在身故后无偿捐献器官。

我保证填写的以下信息准确真实，并承诺，如在以下信息发生变更或个人意愿发生变化时，及时告知登记机构。

本人相关信息：

姓名： 性别： 出生年月： 民族： 学历： 职业： 移动电话： 固定电话： 证件类型： 证件号码： 现居住地： 邮政编码： 户籍地址： 邮政编码： 家属姓名： 与本人关系： 移动电话： 固定电话：

我自愿捐献：肾脏□ 肝脏□ 心脏□ 肺脏□ 胰腺□ 小肠□ 其它（ ）

捐献人签名：

年 月 日

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