卫生院新农合考核制度

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卫生院新农合考核制度

一、定点医疗机构的确定

卫生院新农合考核制度

第一条定点医疗机构确定的原则：方便就医，便于管理，优化配置，控制成本，合理竞争，定期评估，动态管理。确定程序：医疗机构主动申请，省、市级定点医疗机构由省、市合疗办评估确定，县区级及以下定点医疗机构由县区合疗办评估确定。

第二条医疗机构可以整体成为定点，也可以科室或者专科成为定点。

第三条拟成为新农合定点医疗机构，必须是各级卫生行政部门批准具有合法执业资质并通过等级医院评审的医疗机构，不分隶属关系、所有制性质，均具有同等的申请资格。申请医疗机构自愿向各级合疗办递交申请，承诺按新农合管理制度实行直通车报销和执行住院单病种定额付费。

第四条提出申请的医疗机构要向各级合疗办提供有效的《医疗机构执业许可证》正本和一份副本复印件。申明拟成为定点的专业科室，应提供陕西省卫生厅确认的《重点学科和优势医疗专科》相关文件和相关科室的技术结构及实力情况。

第五条各级合疗办与定点医疗机构签订服务协议书，实行合同约定管理，每次签约有效期1年。定点医疗机构应按协议内容为参合农民提供医疗服务。

第六条省、市级定点医疗机构实行省、市合疗办统一定点，各县区遵照执行；由各县区单独定点的县（区）医院、中医医院、妇幼保健院及乡镇卫生院（社区卫生服务中心），县（区）之间对其定点资质实行互认，按级别执行全市统一补偿标准，鼓励县区之间的定点医院对外县区农民实行直通车报销。参合农民自由选择在各级定点医疗机构就诊。

二、定点医疗机构管理

第七条各定点医疗机构要加强对合疗工作的管理，明确主管领导，必须设立合疗科。合疗科工作人员配备标准为：100张床位以下的医疗机构最少3人，100张—300张床位的医疗机构最少5人，300张床位以上的医疗机构6－10人，人员可以部分兼职。

第八条定点医疗机构必须设置合作医疗就医流程图，开辟新型农村合作医疗宣传栏，书写宣传标语，公布单病种定额付费标准和门诊慢性病管理制度；定期公开参合农民在本院住院医药费用补偿情况；有义务为各级合疗办提供参合农民在本院住院医药费用补偿情况资料。

第九条定点医疗机构对就诊的参合患者应核对《新型农村合作医疗证》、《门诊慢性病病历》、缴费票据和身份证、户口本。

第十条定点医疗机构要建立健全人员岗位职责和新型农村合作医疗管理等相关规章制度；加强医德医风建设，遵守　《医务人员医德规范》，对患者一视同仁，不推诿病人；严格执行陕西省各级各类医疗收费价格政策，严禁乱收费、多收费、分解收费等现象；坚持

合理检查、合理治疗、合理用药。

第十一条定点医疗机构必须执行直通车报销制度和住院单病种定额付费制度，垫资报销部分由定点医疗机构与县区合疗办按规定结算。

第十二条定点医疗机构经办人员应按时、准确审核参合农民就医资料，做到当天出院，当天报销。乡镇卫生院还要认真审核在县境外就医的参合人员住院医疗资料，审核完毕后报县区合疗办。

第十三条定点医疗机构在为参合患者办理住院后，需及时登记。对住院病人所发生的各项检查、诊疗、用药等资料应在住院病历上详细记录，书写规范，以便核查。

第十四条参合患者确因病情需要做大型医疗检查（单项检查费用在100元以上）的，定点医院必须在住院病历中详细记录。两次或两次以上的同一项目大型医疗检查，定点医疗机构应严格进行控制，并要履行告知义务，征得患者或家属同意签字。定点医疗机构大型医疗检查结果阳性率要大于75%。

第十五条定点医疗机构使用药品的名称一律为通用名。药品费用所占比例按月控制，超出部分由定点医疗机构承担，未承担的，经办机构从当月应拨付补助款中扣入大病统筹基金。

第十六条使用自费药品必须向患者进行告知。自费药品比例按人次控制，超出部分定点医疗机构未负担的（超比例部分患者同意自负的费用除外），经办机构从当月应拨付补助款中扣入大病统筹基金。

第十七条对超出单病种住院费用定额标准的，超出部分费用由定点医疗机构承担。如医疗机构未能承担，县区合疗管理机构在当月审核时，从应拨付补助款中直接扣入大病统筹基金，并在定点医疗机构考核时予以扣分处罚。

第十八条定点医院在使用医用材料时，当次住院患者使用医用材料费用累计超过2000元时，必须实行知情告知，由患者或其家属签字认可，否则，未纳入报销范围费用由定点医疗机构承担。

第十九条对各级定点医疗机构实行月暂扣款制度。县区合疗办在每次拨付报销款时，预留不大于10%的暂扣款，在年度考评结束后，根据考评结果全额或部分拨付给定点医疗机构。

第二十条对各级定点医疗机构实行年次均住院费用控制制度。对年次均住院费用按月考核并通报，年底统一核算。全年核算超标的，对超额总费用的30%从每月10％的暂扣款中扣回大病统筹基金；未超标的，将每月10％暂扣款全额拨付给定点医疗机构。具体设置标准为：按新农合运行一个年度来各级定点医疗机构合疗患者住院总费用与住院总人次之比，计算出平均费用，在此基础上下调5%作为标准，由市合疗办逐个定点医疗机构进行确定（2015年全市定点医疗机构年次均住院费用控制指标见附表1）。三级医院单个参合患者单次住院费用在4万元以上的，二级医院单个参合患者单次住院费用在2万元以上的，不纳入对定点医院次均住院费用控制指标考核范围。各定点医院在每月申报补助款时，对这类病人逐个予以说明备案。乡镇卫生院年次均住院费用控制指标为：甲级卫生院（社区卫生服务中心）1000元，乙级卫生院800元，丙级卫生院600元。

第二十一条严格控制住院率。以县区为单位，各县区参合农民住院率不能超过8%。乡镇（社区卫生服务中心）级定点医院参合住院患者月控制指标为：批准床位数×30天÷9天×80%；县级定点医院参合住院患者月控制指标为：批准床位数×30天÷12天×75%。对于超指标多收人数的费用，由县区合疗办按该定点医院当月人均补助额乘以超收人数予以拒付处罚。各级定点医疗机构要加强参合患者住院管理，按医政管理规范制定管理措施，床位数设置按国家标准执行。凡发现有挂床者，按挂床患者实际住院费用2倍的标准，由县区合疗办予以处罚，情节严重的，取消其定点医疗机构资格。

第二十二条定点医疗机构合作医疗经办人员应切实履行工作职责，严格执行财经纪律。严禁帮助患者冒名住院或挂床住院；严禁给门诊病人开住院发票；严禁与患者串通，造假病历、记空账；严禁将自费药品及生活用具串换成可以报销的药品；严禁提供虚假病历、证明、处方和收据。

第二十三条定点医疗机构应按照职责，认真做好参合患者新农合补助与社会医疗救助的衔接工作。

三、结算程序

第二十三条除省级未明确规定执行直通车报销的机构外，全市其他定点医疗机构都必须执行直通车报销。参合患者不具备直通车报销条件时，出院后，持相关资料回户口所在地乡镇卫生院（或县区合疗办），按有关规定审核报销。

第二十四条结算办法：

定点医疗机构每月底前上报当月需审核资料，各县区合疗办与定点医疗机构每月结算一次。各定点医疗机构可以提前约请合疗管理机构进行病历审核，合疗管理机构也可提前介入或采取抽查的办法进行病历审核。

第二十五条结算需提供的材料：

①参合患者合疗证复印件（户主姓名栏、家庭成员栏、参合基金交费栏、享受补助栏）、当年农民缴费专用票据复印件；

②参合患者身份证复印件；

③参合患者户口本复印件；

④参合患者住院费用票据；

⑤参合患者住院费用详细清单；

⑥参合患者病历原件（审核完毕退回定点医疗机构）或复印件。

所有复印件必须由定点医疗机构合疗科经办人员签字并署公章。

四、监督与考核

第二十六条各级合疗管理机构组织医疗专家和相关合疗办主任，对定点医疗机构实施监督管理。市级定点医疗机构由市合疗办监管；县级定点医疗机构主要由县合疗办监管，市合疗办抽检。

第二十七条市合疗办对各级定点医院新农合住院患者的合理诊断、检查、治疗、用药、收费等制定相应考核指标，进行监督管理，采取业务审核和现场抽查相结合的方式进行。现场抽查每年不少于两次。县区合疗办对县级定点医疗机构按照市上统一标准，每年组织现场督查不少于2次，市合疗办抽查每年不少于两次。（具体考核标准见附表2）

主要考核指标：

①年次均住院费用不超过市合疗办核定的最高限额。

②大型检查阳性率不得低于75%。

③新农合住院患者年均住院日：三级医院不得超过15天，二级医院不得超过12天，康复（精神病）医院不得超过40天，二级以下医院不超过9天。

④药品费用占住院总费用的比例：县级二级医院药品费用月均不得超过42%；省、市级医院（不分二、三级）药品费用月均不得超过38％；单个患者自费药品费用不得超过药品总费用的10%。

第二十八条对于违反物价部门收费政策的项目，按该项目违规收费金额的5倍，从当月应拨补助款中扣入大病统筹基金。对不合理的检查费、药品费，按该项目违规收费金额的5倍，从当月应拨补助款中扣入大病统筹基金。对不合理的检查费、药品费，按实际发生金额的5倍，从当月应拨补助款中扣入大病统筹基金。

第二十九条定点医疗机构及其工作人员有下列情况之一者，视情节轻重，对其进行通报批评，责令限期整改，拒不整改或整改无效的，对医疗机构取消其定点资格。

1、对合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，影响合作医疗工作正常进行的；

2、违反第二十一条规定之一者；

3、不严格执行诊疗规范，随意放宽入院指征的；　4、违反物价部门规定，擅自提高收费标准、分解收费、重复收费的；

5、未按规定进行各项公示等其他违反合作医疗管理规定的行为。

第三十条本办法从2015年1月1日起执行，宝市卫农发［2015］106号文件同时废止。