市级统筹实施办法

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市级统筹实施办法

第一章总则

第一条为加快推进城乡一体、全民覆盖的社会保障体系建设，提高社会保险统筹层次和保障水平，切实增强社会保险基金调剂余缺、互助共济和抵御风险能力，确保社会保险扩面征缴稳步推进、各项待遇及时足额落实、社保基金安全运行，根据《中华人民共和国社会保险法》有关规定，制定本办法。

第二条本办法所称市级统筹是指在陇南市范围内由市人民政府对市本级和所辖县（区）城镇职工基本养老、失业、职工医疗、居民医疗、工伤、生育保险，按险种实行统一政策、统一标准、统一收支、统一管理。

第三条城镇职工基本养老、失业、职工医疗、居民医疗、工伤、生育保险市级统筹，由市人民政府组织人力资源和社会保障行政部门、经办机构会同财政、地税等部门依据本办法实施，市、县（区）社会保险经办机构依照各自职责负责办理社会保险业务。

第四条市级统筹社会保险基金包括城镇基本养老、失业、职工医疗、居民医疗、工伤、生育保险基金。各项基金由市财政按统筹险种分别设立财政专户、分别核算、封闭运行，执行国家统一的社会保险核算制度。社保基金专款专用，任何组织和个 1

人不得侵占和挪用，不得用于平衡预算，兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行管理费用，但在保证安全的前提下，实现保值增值。人社、财政部门定期向社会公布市级统筹社保基金的收入、支出、结余和收益情况，接受专门机关的审计监督和人民团体、社会各界的工作监督、舆-论监督。

第二章统一政策标准

第五条依据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省市有关政策规定，在全市范围内建立和实行统一的城镇职工基本养老、职工医疗、居民医疗、失业、工伤、生育保险制度和基本政策、征缴标准。

（一）基本养老保险：按照甘肃省人力资源和社会保障厅甘肃省统计局每年公布的甘肃省城镇企业职工养老保险有关统计数据执行，具体实施按《社会保险法》第二章和我市《实施细则》执行。

（二）职工医疗保险：城镇职工医疗保险实行“6+2”缴费标准，即用人单位以国家统计局规定的在职职工和退休人员工资总额构成为基数，按职工工资总额的6%缴费，在职职工个人按工资总额的2%缴费。其中机关事业单位按照本年度1月份在职职工工资额推算出全年工资总额的6%缴费，其他用人单位按上年度在职职工退休工资总额的6%缴费，职工个人缴费亦按此界 2

限划分。参保人员住院费报销最高支付限额由4万元提高到5万元。具体实施按《社会保险法》第三章和我市《实施细则》执行。

（三）居民医疗保险：城镇居民医疗保险实行政府补贴与个人缴费相结合，按国家和省上最新政策规定，各级政府对城镇居民医疗保险补助标准提高到200元，具体实施按《社会保险法》

第三章和我市《实施细则》执行。

（四）失业保险：失业保险费由用人单位和职工个人按工资总额的3%缴纳，其中用人单位缴纳2%、职工个人缴纳1%；各类企业，财政供养和自收自支的事业单位均须参加失业保险。具体实施按《社会保险法》第五章和我市《实施细则》执行。

（五）工伤保险：工伤保险费由用人单位统一缴纳，职工个人不缴费。市、县（区）社保经办机构根据用人单位使用工伤保险基金、工伤发生率和所属行业费率档次，从0.5%--3%分别确定用人单位缴费费率。各类企业，财政供养和自收自支的事业单位均须参加工伤保险。具体实施按《社会保险法》第四章和我市《实施细则》执行。

（六）生育保险：生育保险费由用人单位按工资总额的1%统一缴纳，职工个人不缴费。各类企业，财政供养和自收自支的事业单位均须参加生育保险。具体实施按《社会保险法》第六章和我市《实施细则》执行。

第三章统一收支管理

第六条建立市级统筹后，在全市范围内对城镇职工基本养老、职工医疗、居民医疗、失业、工伤、生育保险基金实行统一预算、分级实施、统收统支、收支两条线管理。

第七条社会保险市级统筹在全市范围内实行统一的基金预算管理制度。基金预算管理内容包括参保人数、扩面计划、基金征缴计划、基金支出计划等。

（一）市级统筹年度预算，由市社会保险局按照省政府下达的年度基金征缴任务、结合我市实际进行编制。

（二）市级统筹年度预算，由市人社局、财政局负责审核，提请市人民政府审定批准后，下达各县（区）执行。

（三）市级统筹年度预算下达的各项指标，纳入市政府年度目标管理责任书，对各县（区）政府进行年度考核。

（四）各县（区）社保基金的预算，由本级人社、财政、地税部门按照市政府下达的征缴任务编制。

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第八条建立市级统筹后，社保基金的征缴仍按原渠道实行分级实施，即人社部门动员扩面，社保部门核定费额，地税部门代扣代征。

（一）市县（区）人社部门要加大清欠工作力度，确保完成市政府下达的年度清欠任务。超额完成清欠任务的在年度考核中给予奖励加分，完不成任务的，按考核办法扣分。

（二）市县（区）人社部门要加大扩面工作力度，确保完成 4

市政府下达的扩面工作任务。超额完成扩大任务的在年度考核中给予奖励加分，完不成任务的，按考核办法扣分。

（三）市县（区）社保部门要严格按照本办法的规定，认真核定各险种征缴费率和费额，地税部门要按照社保部门核定的费率和费额强化征管、依法征缴、应收尽收。

（四）市县（区）地税部门要及时足额将代征基金缴入本级财政专户，不得无故拖延、滞留。

（五）市县（区）地税部门代征基金所需业务经费仍按原渠道结算，由本级财政承担。

第九条建立市级统筹后，各县（区）和市本级保留原社保基金财政专户，市财政设立市级统筹基金财政专户。市县（区）财政按险种分别建账、分账核算，执行国家统一的社会保险核算制度。具体实施按相关《实施细则》执行。

（一）各县（区）和市本级将城镇职工基本养老、职工医疗、居民医疗、失业、工伤、生育保险历年滚存结余的基金，按本办法规定的时间和程序全额上解市级统筹基金财政专户。

（二）年度征缴基金，由各县（区）和市本级财政专户按季度上解市级统筹财政专户。

（三）年度费用支付，由各县（区）按照预算上报需求，按月拨付给各县（区）和市本级社保财政专户。

（四）对完成并足额上解年度预算征缴任务基金的县（区），其发生的支付缺口，由市级统筹基金据实弥补；未完成或未上解 5

年度预算征缴任务基金的县（区），其发生的支付缺口，由同级政府弥补解决，已经由市级统筹基金支付的，在下年度予以扣除。

第四章统一经办流程

第十条建立市级统筹后，市县（区）社保部门按照本办法及其相关实施细则，在全市范围内实行社会保险各项经办业务统一政策、统一标准、统一流程、统一管理，建立全市统一的参保、缴费、结算、财务、统计、考核、奖惩等管理制度，建立统一规范的经办业务流程和统一的信息管理系统。

（一）城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店实行全市统一定点管理。由市社会保险局负责审定各县（区）上报的定点医疗机构和定点零售药店，确定全市统一管理的定点医疗机构和定点零售药店，并统一签订医疗服务协议。

（二）各县（区）社保经办机构按全市统一的医疗服务协议内容，负责本县（区）区域内定点医疗机构和定点零售药店医疗保险日常管理服务工作；年度考核结算工作由市社会保险局组织县（区）社会保险经办机构统一进行。

（三）工伤和生育保险定点医疗机构实行全市统一定点管理，管理方式与城镇基本医疗保险定点医疗机构相同。依据省级人力资源社会保障行政部门确定的工伤康复机构和辅助器具配置机构，由市社会保险局与具有资格的工伤康复机构和辅助器具

配置机构签订工伤康复服务协议和辅助器具配置服务协议。

（四）全市范围内的定点医疗机构和定点零售药店面向本市全体参保人员服务。参保人员看病就医实行首诊转诊制度，参保人员因病就医应首先到所在地基层医疗机构就诊；因病情需要，并经县（区）社会保险经办机构同意后，可以在本市范围内跨县（区）就医。工伤职工就医一般应到协议医院机构就诊。工伤职工因急诊就医可就近诊疗，待生命体征稳定后再转往协议医疗机构。工伤职工因伤情需要到统筹地区以外就医的，须由协议医疗机构提出建议，参保单位出具意见，并经市、县（区）社会保险经办机构审查同意方可。

（五）城镇职工基本医疗、城镇居民基本医疗保险实行市级统筹后，建立统一的医疗费用结算办法和结算标准，分级核算，同时全市建立相应的结算及费用转移支付办法。参保人员在本市范围内定点医疗机构（包括跨县区）住院治疗后与定点医疗机构进行直接结算，参保人员出院后结清应由个人负担的费用，其余费用由定点医疗机构与参保人员所在地社会保险经办机构定期结算。

（六）建立全市统一的医疗、工伤、生育保险定点医疗机构，工伤定点康复机构和辅助器具配置机构协查制度，全市范围内异地就医的参保病人、工伤人员，就医地的社会保险经办机构可以受参保地社会保险经办机构的委托，对异地就医人员进行协查稽核，就医地社会保险经办机构应及时将协查情况真实准确地通报

参保地社会保险经办机构。

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第十一条工伤保险实行市级统筹后发生工伤的职工符合领取基本养老金条件的，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。生育保险实行市级统筹后用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇，职工未就业配偶按照规定享受生育医疗费用待遇，所需资金从生育保险基金中支付。

第十二条加快社会保险信息系统建设，实行全市统一的社会保险基金征收，支付待遇，业务经办和管理。建立统一的业务账、表、卡、册，规范社会保险登记、征缴、个人账户、待遇审核、待遇支付、财务、稽核监督等管理。

第五章强化部门职责

第十三条有关部门要认真履行其工作职责，确保各项社会保险市级统筹工作不断规范和完善。

（一）市人力资源和社会保障部门负责各项社会保险市级统筹的组织实施工作；市社保局负责全市保险经办业务流程的规范、基金的使用管理和对县（区）社保经办机构的业务指导等工作；各县（区）社保经办机构要按照分级管理的原则，具体负责业务范围内的参保登记、费用结算和日常管理等工作。

各级人力资源和社会保障部门要密切配合、及时沟通协调，加强对社保经办机构人员的业务培训，注意新老制度的衔接，确

保各项保险县（区）统筹向市级统筹的平稳过渡，保障参保职工的合法权益和待遇享受。

（二）地税部门负责全市社保基金的征收，要加大保险费征收任务和清欠力度，做到应收尽收，按时足额入库。对社保基金征收情况进行考核，完善社保基金征收办法。

（三）财政部门负责全市社保基金财政专户的管理，及时调度资金，确保各项保险金按时足额发放，保证市级统筹制度正常运行。成立社会保险基金管理中心，负责市级社会保险基金统筹工作。

（四）审计部门要对各县（区）的社保基金历年收支及结余情况进行专项审计，从而确保县（区）社保基金全额纳入市级基金财政专户。

（五）卫生、民政等有关部门应当在各自职责范围内，协同做好各项社会保险市级统筹工作。

（六）各级政府要加强领导，精心组织，要高度重视各项保险市级统筹工作，切实保障各县（区）社保经办机构的办公场所，妥善处理好市级统筹与地方利益关系，努力完成省、市政府下达的各项目标任务，积极创造条件，平衡推进市级统筹。

第十四条按照整体推进、整体实施的原则， 2011年11第六章实施步骤

月1日全市全面实现城镇职工养老、职工医疗、居民医疗、失业、工伤、生育保险市级统筹。

（一）新型农村社会养老保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民社会养老保险暂不纳入市级统筹，待试点工作全面完成后再纳入市级统筹，具体办法由市人力资源和社会保障等部门另行制定。

（二）本办法未尽事项，按《中华人民共和国社会保险法》及有关规定执行。

第七章附则

第十五条

（一）本办法由市人力资源和社会保障局负责解释

（二）本办法自发布之日起实施。

通化市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法2017-02-20 18:15 | #2楼

为进一步完善城镇基本医疗保险制度，规范管理，提高统筹层次，增强医疗保险基金抗风险能力，根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2017—2011年)的通知》(国发〔2017〕12号)、《吉林省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅等部门关于建立城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹的试点意见》(吉政办发〔2017〕80号)和《吉林省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅等部门关于推进城镇基本医疗保险市级统筹指导意见的通知》(吉政办发〔2017〕81号)精神，结合我市实际，制定本办法。

一、目标和原则

(一)任务目标。

建立全市统一的城镇基本医疗保障体系，增强医疗保险基金调节共济能力和抗风险能力，增强医疗保险制度的公平性。

(二)基本原则。

城镇基本医疗保险按照“统一参保政策，统一缴费标准，统一待遇水平，统一管理方式”的原则，实行市级统筹，分级管理，定额调剂。

二、统筹项目和范围

(一)统筹项目。

市级统筹包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和大额补充医疗保险。

(二)统筹范围。

1.通化市行政区域内所有用人单位，包括企业(各类企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员应依照本办法参加职工基本医疗保险。

2.凡具有城镇非农业户口，不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民应依照本办法参加城镇居民基本医疗保险。

三、缴费标准

(一)城镇职工基本医疗保险。

1.缴费基数：开展城镇职工基本医疗保险的县(市、区)，用人单位以上年度全市在岗职工平均工资总额为缴费基数；个人按上年度本人月平均工资为缴费基数。

市本级参加城镇职工基本医疗保险的用人单位，以单位职工上年度工资总额为缴费基数；个人按上年度本人月平均工资为缴费基数。低于上年度在岗职工平均工资和无法认定的，以上年度在岗职工平均工资为缴费基数；用人单位职工工资总额超过上年度在岗职工平均工资3倍以上部分不做缴费基数。

2.缴费费率：参加城镇职工基本医疗保险，实行统账结合模式，单位缴费费率为6%，个人缴费费率为2%；单建统筹的参保单位，单位缴费费率为4.2%；灵活就业人员参保，个人按上年度全市在岗职工平均工资的4.2%缴费。

3.缴费年限：城镇职工基本医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)为男满30年、女满25年。其中，实施城镇职工基本医疗保险制度以前符合国家规定的连续工龄或工作年限为视同缴费年限。实施城镇职工基本医疗保险制度后，缴费年限从参保缴费之日起开始计算。参保人员实际累计缴费年限最低为15年。达到国家规定退休年龄并在本单位办理退休手续的参保人员，符合上述条件，可享受退休人员基本医疗保险待遇。累计缴费年限不足和实际缴费年限累计不满15年的，按退休前一年缴费基数的8%，分别由参保单位和个人一次性补足所差年限的医疗保险费后，享受退休人员基本医疗保险待遇。

实行市级统筹前，设有退养比的参保单位，原退养比继续保留。市级统筹后办理退休的参保人员按上述缴费年限规定执行。

建立城镇职工基本医疗保险制度后，按规定应参保而未参保的单位，在申办参保时，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)的有关规定执行。

新参保单位缴费后设立3个月住院待遇等待期，等待期内发生的住院医疗费统筹基金不予支付，等待期满后方可享受住院医疗保险待遇。

4.参保单位应当及时足额缴纳医疗保险费。参保单位未按规定缴纳医疗保险费的，自接到催缴通知单后五日内补缴所欠医疗保险费。逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴次月起，按日加收万分之五滞纳金。滞纳金并入医保基金。

(二)城镇居民基本医疗保险。

实行市级统筹后，参加城镇居民基本医疗保险，成年人每人每年缴费标准280元，其中个人缴费160元；学生和少年儿童，每人每年缴费标准140元，其中个人缴费20元。

(三)大额医疗费用补充保险。

1.参加城镇职工基本医疗保险的职工按每人每年100元的标准，由参保单位代收代缴，每年3月末前一次性缴纳；灵活就业人员应在每年第一季度前，由参保人员到医保经办机构，一次性缴纳本年度医疗保险费和100元大额补充医疗保险费。

2.适时开展城镇居民大额补充医疗保险费。按《吉林省人力资源和社会保障厅等部门关于印发2017年城镇居民基本医疗保险相关政策调整的通知》(吉人社联字〔2017〕31号)规定，城镇居民按每人每年60元的标准(不含在校学生和少年儿童)，由居民参保缴费(续保)时一并缴纳本年度大额补充医疗保险费。

四、待遇支付水平

(一)医疗保险待遇。

参加城镇职工基本医疗保险，享受统账结合或单建统筹的基本医疗保险待遇；参加城镇居民基本医疗保险，享受住院、门诊大病和社区门诊统筹的基本医疗保险待遇。 (二)待遇支付标准。

1.城镇职工基本医疗保险。

(1)个人账户划入办法。

参加城镇职工基本医疗保险，缴纳的医疗保险费按以下办法划入个人账户：在职职工45周岁(含45周岁)以下按本人缴费基数的2.6%比例、45周岁以上按本人缴费基数的2.9%的比例划入个人账户(均含个人缴纳的2%)；退休人员按本人退休费的3.2%划入个人账户。

(2)统筹基金支付标准。 ①起付标准：在社区级、县(市、区)级、市级医疗机构就诊的参保职工，住院起付标准分别为300元、500元、700元。经批准转外就医的，住院起付标准为900元。

②支付比例：在职职工住院起付标准以上至10000元(含10000元)住院医疗费用，统筹基金支付75%；10001元以上至最高支付限额以内住院医疗费用统筹基金支付85%。退休人员统筹基金支付比例提高2个百分点；在社区级医疗服务机构发生的住院医疗费用，统筹基金支付比例提高5个百分点。

③乙类药品、支付部分费用的诊疗项目个人先自付10%；经批准转院发生的医疗费用个人负担比例提高10%。

④患有特殊慢性疾病和部分慢性病门诊治疗发生的医疗费用，纳入统筹基金支付范围，支付比例统一为80%。

⑤职工基本医疗保险最高支付限额。

城镇职工基本医疗保险最高支付限额是指在一个参保年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，由统筹基金按规定实际支付额。最高支付限额为50000元。今后根据基金运行情况和经济社会发展状况适当调整。

2.城镇居民基本医疗保险。

(1)起付标准。

在社区级、县(市、区)级、市级医疗机构就诊的参保居民，住院起付标准分别为300元、500元、700元。经批准转外就医的，住院起付标准为900元。

参保学生和少年儿童的住院医疗费，不分医院级别起付标准为300元；在校发生的意外伤害门诊医疗费，不分医院级别起付标准为100元。

(2)支付比例。

参保居民住院医疗费统筹基金支付比例：在社区级、县(市、区)级、市级医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至10000元(含10000元)，统筹基金支付比例分别为65%、55%、45%；10001元以上至最高支付限额以内医疗费用，统筹基金支付比例分别为75%、65%、55%。患有特殊慢性疾病的参保居民发生的门诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围，按社区级、县(市、区)级、市级医疗机构支付比例为70%、60%、50%。

参保学生和少年儿童住院医疗费支付比例：在社区级、县(市、区)级、市级医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至10000元的，支付比例分别为80%、70%、60%；10001元以上至最高支付限额医疗费用，支付比例分别为90%、80%、70%。患有特殊慢性疾病的参保学生发生的门诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围，按社区级、县(市、区)级、市级医疗机构支付比例为85%、75%、65%。

参保学生在校期间发生的意外伤害门诊医疗费，起付标准以上统筹基金支付比例为75%。

(3)乙类药品、支付部分费用的诊疗项目个人先自付10%；经批准转院发生的医疗费用个人负担比例提高10%。

(4)建立城镇居民社区门诊统筹。

统筹范围：参保居民患有系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏病及综合症、精神分-裂症、癫痫享受门诊统筹待遇。

统筹方式：建立门诊统筹基金，不建立个人账户。

筹资标准：每年按人均40元标准，从城镇居民医疗保险费中提取。

支付标准：享受社区门诊统筹待遇的参保居民，患有统筹范围内的慢性疾病在社区医疗卫生机构就医的，年度内发生符合基本医疗保险支付范围内的门诊医疗费用，统筹基金按30%的比例支付。

医疗服务管理：将符合标准的社区卫生服务机构纳入居民社区门诊统筹定点范围，参保居民在定点社区医疗机构持社会保障卡就医。承担社区门诊统筹定点的医疗服务机构按全省统一的基本医疗、工伤、生育保险药品目录和诊疗项目目录为参保居民提供及时、有效的医疗服务。

(5)城镇居民基本医疗保险最高支付限额。

城镇居民基本医疗保险最高支付限额是指参保居民在一个医疗待遇期限内发生的符合基本医疗保险支付范围内的住院和门诊大病医疗费总额。最高支付限额为4.5万元，参保学生和儿童为8万元。参保学生在校期间发生的意外伤害门诊医疗费最高支付限额为5000元。享

受社区门诊统筹待遇的参保居民，最高支付限额为3000元。

3.大额医疗费用补充保险。

(1)参加大额医疗费用补充保险的城镇职工，符合基本医疗保险支付范围内的住院和门诊大病医疗费，基本医疗保险最高支付限额以上部分，按85%比例支付，最高支付限额15万元。

(2)适时开展城镇居民大额医疗费用补充保险。参加大额医疗费用补充保险的城镇居民，在一个医疗待遇期限内发生的符合基本医疗保险住院和门诊大病医疗费总额，超过基本医疗保险最高支付限额以上的部分，按80%比例支付，最高支付限额5.5万元。

五、管理服务方式

(一)参保管理。

1.城镇职工基本医疗保险参保登记、变更和注销，按照《社会保险登记管理暂行办法》(劳动保障部令第1号)规定执行。城镇居民参保按相关规定执行。

2.市级统筹范围内流动就业人员医保关系，可随就业地点转移接续；跨统筹地区转移接续，按照《吉林省人力资源和社会保障厅等部门关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续(暂行)办法的通知》(吉人社联字〔2017〕57号)规定执行。

(二)基金管理。

1.建立调剂金管理使用制度。

城镇基本医疗保险实行市级统筹后，建立市级风险调剂金制度(以下简称调剂金)。调剂金按市本级及各县(市、区)医疗保险费征缴计划的10%提取，每季度第1个月10日前，将所提取的上季度调剂金上缴到市财政局医疗保险调剂金专户。

市本级及各县(市、区)统筹基金不足支付时，使用市级调剂金进行调剂。坚持“先缴后调，不缴不调，有限调剂”的原则。即完成年度征缴计划并严格执行待遇标准的市本级及各县(市、区)，当年基金超支部分，先使用累计结余基金，用完后仍存在缺口的，使用调剂金最高限额不超过上缴调剂金的2倍。调剂后仍有缺口部分，由同级财政补足。对未完成年度征缴计划或扩大医保待遇支付范围，当年基金超支部分，市级调剂金不予调剂。

2.完善基金的监督内控机制。

成立由市及各县(市、区)人社局、财政等相关部门组成的医保基金管理组织，负责收支情况的监督与管理，建立健全各项规章制度和内部控制制度，严格执行“收支两条线”，确保基本医疗保险基金保值增值和安全运行。

3.建立防范欺诈的长效机制。

各级医疗保险经办机构对定点医疗机构和药店采取网络监控、日常检查、突击抽查与定期检查等方式，加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督和管理，建立考核评价制度；规范参保人员的就医购药行为，建立检查处理机制，依法对违规违法行为进行处理，形成长效、常态防欺诈机制。

(三)医疗服务管理。

1.“三个目录”管理。

城镇职工、居民基本医疗保险医疗服务管理按照全省统一的基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围和支付标准》(简称“三个目录”)规定的范围和标准执行。

2.“两定”单位管理。

(1)全市定点医疗机构、定点零售药店(简称“两定”单位)的定点资格由市人力资源和社会保障行政部门统一确定，颁发医疗保险定点医院、定点零售药店资格证书。建立全市统一的定点医疗机构和定点零售药店准入退出竞争机制，实行动态管理。

(2)医疗保险经办机构根据区域分布情况与取得定点资格的医疗机构和零售药店签订医疗服务协议，实行全市统一的医疗服务协议文本，明确双方的责任、权利和义务，对“两定”单位实行协议管理。

(3)对“两定”单位违反协议规定的，按协议规定执行。

3.医疗费用结算管理。

(1)参保人员可持社会保障卡，在全市范围内选择任何一所定点医疗机构和定点药店就医购药。

(2)确定全市统一的各级别定点医疗机构结算标准。按“总量控制、定额结算、病种结算”等综合结算方式与定点医疗机构结算住院医疗费用。

(3)参保人员就医发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，个人负担的部分由定点医疗机构收取。统筹基金支付的住院医疗费用，由定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算。

(4)对异地就医人员的医疗费用结算管理，按《吉林省人力资源和社会保障厅、吉林省财政厅转发人社部、财政部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(吉人社联字〔2017〕50号)规定执行。

(四)经办管理。

1.实行市级统筹后，各级医疗保险经办机构的隶属关系不变，市级负责对县(市、区)业务指导和监督检查。

2.全市统一经办业务流程。规范经办业务管理制度，统一使用医疗保险账、表、卡，实现县(市、区)医疗保险网络信息管理系统全市联网。实行统一的计算机管理操作系统，医疗保险数据统一存放市人社局信息中心管理。

3.医疗保险经办机构要建立健全各项规章制度和监督机制，加大监督稽核力度，提高医疗保险管理水平和服务质量，确保医疗保险基金运行安全。

六、有关要求

(一)组织领导。

各级政府要高度重视，充分认识开展基本医疗保险市级统筹工作的重要性，要把这项工作做为推动医疗保险制度建设的重点来抓，将这一工作列入重要工作日程，成立专门机构组织实施，层层落实目标责任制。

(二)部门职责。

成立由人社、财政、审计、卫生、民政、教育、残联等部门组成的医疗保险市级统筹领导小组，负责协调基本医疗保险市级统筹工作。

1.人力资源和社会保障部门是市级统筹的主管部门，负责基本医疗保险市级统筹政策制定、组织实施和监督管理。

2.财政部门要加强对调剂金的监管，完善基金财政专户管理，及时向经办机构拨付医疗保险基金。

3.审计部门要依法实施医疗保险基金审计，监督医疗保险基金安全运营，并查处违规行为。

4.卫生部门要加强各级医疗机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平。

5.民政部门负责城镇低保对象的身份确认和证明提供，并组织参保及资助。

6.教育部门要督促高校、中小学校、中等职业学校(技校)、特殊教育学校和托幼机构组织在册学生、在园幼儿参保。

7.残联负责残疾人身份确认和证明提供，统一组织城镇残疾人员参保。

(三)组织实施。

各县(市、区)政府、市政府有关部门要加大宣传力度，周密安排，精心组织，积极推进。市政府将基本医疗保险市级统筹工作，纳入对各县(市、区)政府工作目标责任制考核范围，每年对基金预算执行情况进行考核。对工作成绩突出的给予表彰，因工作不力，影响基金收支平衡的要实行行政问责，确保基本医疗保险市级统筹顺利进行。

本办法自2011年1月1日起实施。

由市人力资源和社会保障局、市财政局制定《通化市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则》，并组织实施。

本办法与原有关政策相抵触的按本办法执行。

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