深化医改调研报告

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深化医改调研报告

自xx-xx9年我县实施新一轮医药卫生体制改革以来，在政府主导下，着力实施了基本医疗保险制度和全民医保体系的建设，建立起了基本药物制度和基层运行新机制，推进了公立医院的改革。

深化医改调研报告

一、主要成绩

（一）机构改革顺利推进，县级层面整合初步完成。

（二）公立医院改革攻坚克难，试点工作取得明显成效。我县自xx-xx3年12月31日实行县级公立医院综合改革，两处县级医院取消药品加成，同步实施补偿机制、人事分配制度、内部运行机制等综合改革，今年6月1日进行了新一轮医疗服务价格调整。改革以来，各级财政投入有所增加，医药费用过快增长势头得到遏制，公益性运行机制初步建立。

（三）信息化建设抢抓机遇，为提高医疗服务水平提供了强力支撑。县人民医院电子病历通过国家卫计委6级评审，达国家目前评级最高水平，开通了“玫城网医”。在此基础上，联合市中心医院申报了市科技局重大民生科技专项，获500万元专项资金支持。

二、存在问题

近几年来，虽然医改取得了明显成效，但也还是存在一些不容忽视的问题，与人民群众的期待相比，还有一定差距。由于受经济利益和医疗服务质量以及医疗服务模式等多重影响，加之医改又进入了攻坚区和深水区，深层次的机制体制矛盾、复杂的利益调整等难点问题亟待解决。

（一）医疗方面

一是县乡医疗机构定位不明晰，存在县内竞争问题，造成医疗资源重复、浪费。上级医院依然人满为患，群众到上级医院看病难的问题依然存在。

二是县乡村医疗设备更新购置问题。由于经费保障不足，部分乡镇卫生院医疗设备陈旧、老化，难以满足当前群众的就医需求，导致一些病人不得不到上级医疗机构看病住院。三是县级医疗机构债务问题。医改前，基层医疗机构实行市场化运作，进行了一些基本建设和设备投资，目前普遍有债务问题。

四是基层卫生机构保障问题。一方面乡镇卫生院人员工资偏低、待遇不高，与其他行业相比，心理不平衡，极大挫伤了基层医疗工作人员的积极性。

五是村医后继乏人问题。全县共575名村医，其中，35岁以下68名；35至60岁359名；60岁以上148名，8月底，到达退休年龄128人。由于国家对医疗卫生事业高度重视，门槛相对较高，明确了大学生必须取得从业资格，才能进入医疗卫生行业。

（二）医药方面

一是基本药物招标采购机制问题。部分药价虚高，加重了群众就医负担。

二是药物定价机制问题。

三是药品配送问题。部分药品配送不全、不及时，尤其是采购量少的药品或者价格低廉的药品，不能及时配送到位，影响了诊疗活动的正常开展。

四是药品储藏、分送、损耗费用问题。药品具有其特殊性和高质量性特点,科学地储存和保管药品,才能保证药品的有效性和治疗的安全性。

（三）医保方面

一是新农合、居民医保整合需要消化。由于机构合并，基层计生办与卫生院存在脱钩现象。

二是医保药品目录和基药目录衔接不够，使惠民政策打了折扣。医保经办机构对医疗机构医疗费用的控制采用了定额包干的办法。

三是医保政策调整频繁，不利于基层医疗机构平稳运行。

三、几点建议

（一）找准定位，增强基层医疗卫生服务水平

把强基层放在医改工作的重中之重，按照“小病不出村、中病不出镇、大病不出县”的原则，除了重大疑难疾病之外，常见病、普通疾病应该在县级以下医疗机构治疗，这方面的业务量要占90%以上。一是做强龙头。县级医院要大力发展龙头科室和特色专科，更好地为患者服务。二是建设中心。乡镇卫生院、社区卫生服务中心是三级医疗服务网的中心。要在按照建设标准填平补齐的基础上，提高预防、康复、保健、健康教育、基本医疗、中医治疗等综合服务，特别是要加强内科、外科、妇产科、儿科以及急诊急救能力建设，开展一般普外和妇科手术，做到“中病不出镇”。三是打好基础。把村（居）卫生室全面纳入乡镇卫生院统一管理，统一价格和收费，医疗费纳入医保报销。对由乡村医生举办的卫生站由政府提供一定补助。其它卫生站由政府举办，纳入卫生院编制，面向社会公开招考有执业资格的人员执业。四是扩大补充。鼓励和引导社会资本依法举办民营医疗机构，适应市场需求，锁定债务，避免新债，积极化解债务积压问题。同时，加强医院经营管理，提高效率，降低成本。

（二）提升内功，加快基本医疗卫生制度建设

一是建立健全人才引进机制，按规定严格核实人员身份编制，加强对基层医疗单位的人员支持，按照实际需求适当按程序增加医疗人员，切实解决看病难问题；同时，建立竞争性的用人机制，实行竞争上岗、能上能下、能进能出。二是服务创新、技术创新，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的绩效考核体系，落实精细绩效管理，按业务量给予适当补贴，把对每一个科室、每一项工作的要求都体现在绩效中，避免“大锅饭”，坚决禁止将医务人员个人收入与医院药品和检查收入挂钩的做法。三是加强医院道德和文化建设，强化以人为本，患者至上，提供真诚、优质、无微不至的服务和关心。四是加强业务素质培训，对医务人员继续教育培养，选派骨干人员到上级医院进修学习，鼓励个人自学，提升业务水平，调动医务卫生工作人员钻研技术、增长技能的积极性和主动性，最大限度释放潜能，争取事业不断发展。五是保障待遇。依法保障基层医疗工作人员工资福利待遇，对困难基层医疗单位给予适当补助或倾斜，调动医务人员工作积极性，促进基层医疗单位健康发展。

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（三）统筹推进，优化乡村医生队伍

一是合理配置乡村医生。随着基本公共卫生服务的深入开展和基层首诊、分级诊疗制度的逐步建立，综合考虑辖区服务人口、服务现状和预期需求以及地理条件等因素，重点实施面向村卫生室的3年制中、高职医学生培养，县级医疗机构适当下派帮扶。二是加强继续教育。切实加强乡村医生教育和培养工作，鼓励符合条件的在岗村医进入中、高等医学（卫生）院校（含中医药院校）接受医学学历教育，提高整体学历层次。对于按规定参加学历教育并取得医学相应学历的在岗乡村医生，对其学费予以适当补助。同时，联合职教中心委托培养村医。三是拓宽乡村医生发展空间。在同等条件下，乡镇卫生院、县级医院优先聘用、招录获得执业医师、执业助理医师资格的乡村医生，进一步吸引执业医师、执业助理医师和医学院校毕业生到村卫生室工作。同时，对已退休的优秀医务人员进行返聘。四是切实落实乡村医生补偿政策。

（四）形成合力，建立科学沟通协商机制

改革制约医院发展、制约医院提高服务能力的相关管理部门的工作职能，加强卫计、财政、人社、发改、物价等部门之间的沟通协调，加强监管和指导，发挥职能，积极推进医改。一是引入第三方评价机构。加快推进“三医联动”步伐，医保、医药、医疗互为条件，密切相关，应做到同步建立、综合互动，才能实现“用比较低廉的费用提供比较优质的服务”的目的，降低因其它两项改革不到位给医保基金带来的过重负担和风险，满足群众基本医疗服务的需要。二是深化人事制度改革。除了组织、人事部门要支持医院建立全员聘用、能上能下的机制外，对基层医疗卫生技术人才要加大委托高等医学院校代培的力度，加快全科医生、

专科医师的培养，尽快出台本科院校毕业生到三级医院进修后返到基层医疗机构进行全科医生、专科医师培养的政策。三是加强事前、事中、事后监管。严格控制药占比，现在医疗服务价格不合理，特别是医疗技术服务价格偏低，未能体现医护人员的技术和劳动价值，或多或少引发“大处方”、“过度检查”等不合理的医疗行为，调整理顺医药价格，注重体现医务人员的技术劳动价值。四是建立医疗帮扶机制。

（五）大力宣传，积极营造良好氛围

一是加强医保政策宣传，明确参保人员的权利和义务，积极探讨个人医保资金使用管理办法，让全体参保人员了解医保政策和就医的各项规定，积极支持医保，避免违规行为的发生。二是让参保患者了解“基本医疗”的含义，树立合理医疗消费的保障意识和费用意识，摒除参保患者医疗旧观念。三是加大对违规就医行为查处力度。凡有不当就医造成医保基金损失或恶意骗取医保基金的违规行为，经查实后，按规定从严查处，促使参保人员规范就医行为。四是探索药品招标采购机制。凡是国家批准的合格药物都可以进入市场竞争，借助电子商务等手段进行运作。并允许地方和医疗机构根据实际情况进行不同方式的探索，解决药品和医用耗材价格虚高，医院与药品商店价格相差悬殊的问题，使更多的药品加入医保报销范围。五是营造尊医重卫的社会环境。

（六）完善机制，提高区域医疗市场服务能力

一是完善药品供应保障管理制度。根据国家医药发展战略、医药卫生体制改革等要求提出工作规划、明确任务分工，建立低价药品供应保障工作协调联席会议制度，及时研究解决常用低价药品供应保障工作中存在的问题，做好常用低价药品供应保障工作。

医改调查报告2017-02-20 07:52 | #2楼

调查地点：

调查时间：2012/2/20—2012/2/27

调查对象：中医院住院病人

调查方法：谈话形式

现在普通民众面临的“看病难、看病贵”问题，是不容置疑的。看看大、中城市里看病的有多少是本市居民，再看看大医院里看病的有多少是附近的市民，至少都有40%，这就可见一斑。我国的“看病难”，难在区域医疗卫生水平差距较大、难在地方医疗卫生资源没有发挥应有的作用，更难在社区卫生服务的不健全。

指出，“十二五”时期，无论是推动基本公共卫生服务均等化，还是更好满足群众日益增长的健康需求，都需要提高医疗卫生服务水平。而随着医改的不断深入，改革难点问题将集中显现、体制性矛盾将集中暴露，工作难度加大。统筹谋划好“十二五”医改规划，对于巩固医改成果以及确保实现2020年医改目标至关重要。一是健全全民基本医保制度。提高居民参保率和政府补助标准，探索建立重特大疾病保障机制，积极发展商业健康保险。二是把国家基本药物制度实施范围扩大到村卫生室和非政府办基层医疗卫生机构，建立药品生产流通新秩序，巩固完善基层医疗卫生机构运行新机制。三是全面推进公立医院改革，推进政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，改革“以药补医”机制，完善公立医院管理体制，搞好便民服务。重点推进县级医院综合改革。增加政府卫生投入，尽力而为，量力而行，做到可持续。鼓励和引导社会资本开办医疗机构，形成多元办医格局，发展和健全非基本医疗卫生服务体系，不断筑强城乡居民看病就医的保障网。通过我的谈话调查及网上资料的搜索，对医疗改革有以下几点建议：

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1．转变“小病去社区、大病去医院”的功能定位和宣传误区，健全和完善社区卫生服务功能。

社区卫生服务应该是以社区和家庭为对象，开展疾病预防、常见病与多发病诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术、妇女儿童与老人残疾人保健等“六位一体”的服务，医疗只是其中的一项，而且是全科医疗服务。这就是称之为“社区卫生服务站”而非“社区医院”的缘由。

而现在广为传之的“小病去社区、大病去医院”的功能定位和宣传，对社区卫生服务的实质内涵会产生两方面的误导：一是使广大群众，包括医疗卫生人员普遍认为社区卫生服务机构的职能与大医院是一样的，只有医疗功能，不同的是看不了大病，是离家近、规模小、水平低的医院和药店。因而往往拿大医院的医疗水平一项指标来要求和评价社区卫生服务机构，并以此来决定是否接受社区卫生服务或者是否就职于社区卫生服务机构。二是不利于社区卫生服务人员在专业、业务技术能力的配备，也不利于医疗卫生

人员从治疗模式转到“六位一体”的思维习惯上来，大部分人员的知识结构、从业经验和思想意识仍集中在治疗上，缺乏预防、保健、康复、健康教育等相应的意识、知识和技能，因而距担负相应职能尚存在较大差距。

正确的功能定位和宣传引导，才能增强人们对社区卫生服务的认知，了解大医院和社区卫生服务机构的功能定位有何不同，了解社区卫生服务机构对社区居民生活和健康的影响，强化其在防病、养老、保健和康复等健康领域中的“守门人”作用。

2．健全和完善有关法律法规。

按现行法律规定，社区卫生的服务方式是不合法的。国家《执业医师法》第14条规定：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。”即法律规定医师执业仅可在注册的机构及地点内行医。而许多社区卫生服务机构采取的服务方式，是“片区医生团队”、家庭医生、24小时呼叫上门等。这些深受城乡居民的欢迎，也是行之有效的以家庭为服务对象的基层服务方式，但却是与法律规定相悖的。

因此要在加强对社区卫生服务机构和人员法规培训、避免不当医疗行为发生的同时，应尽快制定和完善有关法律法规，对社区卫生入户服务也应制定操作规范，细化服务种类、范围、方式和具体要求等，为社区卫生服务提供切实有效的法律保障。

3．健全和完善有关政策措施。

（1）改革“收支两条线”管理体制。社区卫生服务机构实行“收支两条线”管理，体现了社区卫生服务的公益性和政府的主导性。但目前是按行政区划由各市县财政负责拨款，许多市县财政安排公共预算执行的零基预算标准中，不包括职工的“四险一金”、取暖费、公费医疗超支款等保障福利性预算；也不包括工会经费、交通费、取暖费、会议费、物业管理费等支出预算，这些支出仍由社区卫生服务机构自身负担并缴纳。国家给事业单位人员的新增津贴，绝大多数社区卫生服务机构均无法落实。政府为解决这一问题，不断加大对基层医疗卫生机构的房屋建设、医疗设备更新和升级等投入，但硬件环境的改善并没有改变基层医疗卫生机构的生存现状。只有不断提高人员素质，才能真正使居民留在基层、“流”向社区，减轻居民和大医院的负担。

改革收支两条线资金管理模式，一要科学合理地编制预算，将人员应有的待遇和专用业务费全部纳入，这是该管理模式得以实施的基础。二要建立健全财务管理制度，科学考核预算执行及工作效率，根据考核结果兑现相应经济责任和奖惩制度。三要明确社区卫生服务机构的性质，公立社区卫生服务机构应为全额拨款事业单位。四要深入研究收支

两条线下的财政补助模式，以解决社区卫生服务机构人员和人力严重短缺等问题。五要建立以政府为主导，社会参与的长效发展机制，鼓励非公机构和社会资本以多种形式进入社区卫生服务领域，开发建设社区卫生基础设施及市场，卫生、工商、税务、劳社、民政、保险、金融等行业共同制定影响社区卫生服务市场的多领域配套政策体系，对私立及其他社团兴办的社区卫生服务机构实施“购买公共卫生服务”的补偿机制，建立公平竞争机制，优化现有卫生资源，使社区卫生服务事业具有良好的生存空间，推进社区卫生服务事业的发展。

（2）“零差率售药”举措亟待配套政策以惠民。政府出资实行“零差率售药”，是遴选出占80%左右的百姓常用药品，实行政府集中采购、统一配送、零差率销售。目的是使广大居民得到零差率的实惠，买到较廉价的药品。本来是一项惠民举措，但在实际运行过程中却走了样。如同一药厂、同一规格药品“银杏叶片”，北京市某地附近药店售价9.50元，而零差率售价却达17.10元，差价7.60元，几乎贵了一倍。

为此，应完善“零差率售药”实施相关政策和措施。一是完善药品集中采购方式，将零差率药品集中采购对象为药商改为药厂，减少药品流通环节；评标时不只看每包的总报价，更应以分项报价表为主要评审依据，杜绝“打包藏价”现象的发生。二是完善药品价格政策，限定最高价格，控制药品利润率，对违反者明确处罚规定。三是对纳入国家基本药物目录和质优价廉的药品，应制定切实的鼓励政策，减少和杜绝“降价无货”和“换名提价”现象的发生。

政府以人为本、执政为民，充分反映了党始终代表最广大人民根本利益、保持同人民群众血肉联系的一贯政治立场，是党巩固执政基础、确保长期执政的制胜法宝。相信通过政府的大力宣传和各相关部门的通力合作，以及城乡居民认知程度的提高，社区卫生服务能力一定能够不断提高，“六位一体”的公共卫生和基本医疗服务功能一定能够整体发挥作用，基本医疗卫生服务网络一定能够实现全覆盖。在此基础上，医改才能顺利进行。

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