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新型农村合作医疗发展现状与思考
一、问题的提出
经过30多年的改革发展，我国农村发生了翻天覆地的变化，经济上有了长足的发展，然而，经济的发展并没有给农民在看病问题上带来太多的实惠。我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占全世界的2%，就这仅有的医疗资源有80%都集中在城市。从1998年到2003年农民人均收入年均增长仅2.48%，但医疗卫生平均支出年增长
11.48%，“看病难、看病贵”是当前中国农村的普遍现象。解决农民的看病问题，不仅是尊重农民起码的生存权问题，更是建设公平、公正的和-谐社会的必然要求。国务院转发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中明确指出：要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，确立“到2017年，新型农村合作医疗制度基本覆盖全国农村居民”。
这项政策完全是一项民心工程、德政工程，但是在实施过程中由于基层政府、村民组织定位不明、施行不当、宣传不力等原因，新农合的发展存在着很多问题，解决刻不容缓。笔者通过对深入的调查研究，参阅文献及统计资料，深入分析和研究了当前新农合推行过程中暴露出的问题及原因，并提出相应的对策以进一步完善此项制度，促进新农村建设。
二、新型农村合作医疗存在的问题
从2003年的全国部分地区的试点，到2017年的加大力度、加快进度、积极推进新型农村合作医疗试点工作，到2017年实现基本覆盖全国农村居民。据统计，到现在全国范围内，新农合的参合率已达到90%以上，甚至有的地区已达到100%。新型农村合作医疗制度的实施提高了农民疾病的就诊比例，缓解了“因病返贫”的现象，在很大程度上解决了农民的基本医疗问题。但是，也依然存在一些不可忽视的问题。
（一）受国家财政的支出力度不够，农村卫生资源配置不合理，人均医疗资源不足，而且部分地区浪费现象严重。 2
1.农村资金投入较少，医疗卫生资源不足。
在现阶段的我国财政支出中，卫生支出所占比例不到2%。在这部分财政支出中，医疗费用的70%用在城市，投入农村的仅30%。而我国农村人口占70%，即是70%的农民只用了30%的卫生资源。目前，我国城镇与农村医疗体系结构与医疗资源和医疗水平上存在着不可小视的差距，缺位的卫生资金只能由当地政府自行解决。就现阶段的广大农村而言，自农业税废除以后，乡镇政府财政资金大幅减少，对于医疗卫生方面的投入实在是难以实现。
2.农村卫生资源配臵不合理、不公平。
乡镇卫生院、村级卫生室的医疗基础设施普遍较差，医务人员素质较低，难以提供有效地医疗服务。经过调研，笔者所在的大河镇村级卫生室，虽然镇级医院监管，但都是私人开办的，虽然医务人员有资格认证，但是其医疗水平极其有限，只能治疗感冒、咳嗽等一些小病，并且没有医疗费用补助，卫生室药品有限，关键的重要的药品缺乏，难以解决村民较大的困难需求。而县级医院的设备和技术相对较好、完备，农民一旦得了什么病症，就要上县级以上的医院，住院费、陪护费、往返路费等，往往占据了治疗费中的一定比例。有的急诊，甚至因为路途远，治疗不及时而贻误治疗时机，由此造成农民负担加重。
（二）目前，新医疗制度缺乏相关的法律法规加以引导、规范，有待对该制度进行法律方面的建设和完善。
我国关于农村社会保障方面的立法是一个长期被忽视的领域，甚
至在许多方面仍属空白。其中，关于新型农村合作医疗的法律法规还没有颁布。正因为法律制度的缺失，致使新农合制度在推行的过程中出现许多问题，如合作对象不明确、补偿标准不统一、地方政府政策执行不力，造成广大农民对这一政策的稳定性和持续性信心不足等。
（三）医保报销制度不够完善，报销程序过于繁琐，保障水平较低，还不能从根本上改变“因病致贫”的现状。
在当前实施过程中，报销制度还不够完善。首先表现在报销需在指定的医院进行就诊，报销有具体的特定的范围，某些药品没有划入报销的范围，某些治疗也不作为报销的对象。特别是很多检查费及住院费等都不纳入报销范畴，而这些费用也占了相当大的比例。而且，报销的比例也是个大的问题，乡镇医院报销比例是60-70%，县级医院是50%，市级以上医院只有30-40%，而且各地标准不一。本来说越往高级的医院的花费越高，但是其报销的比例却越低，这并不是很合理，使得农民自己觉得并没有得到实质性的好处。
其次，参加新型农村合作医疗的登记程序过于繁琐，报销程序也很繁琐。城镇居民的医保都是可以拿来抵押一部分医药费用的，可以直接在卡上交医疗费的，事后再结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与医疗保险公司而不是患者发生直接的利益关系。有的村庄离报账中心很远，来回的车费都很贵。繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦，降低了农民的满意度。
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三、对策探讨
（一）充分发挥政府在推动新型农村合作医疗建设中的作
用，优化整合农村医疗的配置。
1.各级政府要加大财政对农村医疗保险的投入，建立政府、集体、个人共同投入农村合作医疗的筹资机制。
中央政府要建立稳定长效的农村医保政策，加大对农村基本医疗保障的投入力度。地方政府要提高推动医保的积极性的工作力度，政府投资应该向农村方向倾斜，增加农村基层公共卫生支出；在分级管理的财政体制中，各级政府每年要从财政上设立农村合作医疗基金专门用于农村合作医疗的投入。
2.继续加强农村药品等医疗资源的供应，加快推进农村卫生服务体系建设。
要加强农村医疗卫生基础设施建设，健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络。各级政府要集中力量在每个乡镇办好一所公立卫生院，并由县级政府统一管理。有条件的地方，根据实际情况，通过整合现有的卫生资源，建立农村社区卫生服务机构，更好地承担农村疾病的防治、基本医疗、健康教育等公共卫生工作。继续加强农村药品监督网络建设、促进农村药品供应网络建设，规范药品销售渠道，加强质量监管，严厉打击非法药品经营活动，确保药品正常供应。
3.加强农村医疗卫生队伍建设。
加强农村基层卫生技术人员的培训，提高农村卫生技术人员的专业知识和技能。高等医学院要加强面向农村需要的卫生专业人员的培养，提高农村医疗人员的生活待遇和保障水平，鼓励其安心工作。建立城市支援农村的长效机制，要制定政策引导医学院校毕业生到农村
基层从事志愿服务。
（二）继续加强新医疗制度建设，使之更加合理、完善，切实提高广大村民的积极性和满意度。
一方面，要根据各地区、各家庭实际或特殊情况，具体问题要做到具体分析。在实际操作过程中切不可进行“捆-绑式”按家庭为单位参保，而是应完全按照个人意愿，充分考虑流动人员，如学生、农民工等群体的意见。另一方面，要为流动人口特别是农民工群体提供适当的合作医疗服务。由于他们常年在外，当他们有医疗需要时，无法及时地享受到农村的医保政策，而且又由于户籍制度的限制，也无法得到城镇医保的待遇。因此可以尝试建立一些新型农村合作医疗定点医院，在此医院就诊人员均可持有效证件报销相关费用。
（三）加快推进新型农村合作医疗制度的法律建设，为新农合制度健康发展提供法律保障。
为保证新型新型农村合作医疗制度的顺利推行及不断完善，我们应加快立法进程，尽快制定《新型农村合作医疗法》，以法律形式明确规定新农合制度应遵循的原则、主要内容、资金来源、管理体制、补偿标准、政府责任等。一方面可以保证该制度的稳定性与持续性，排除农民参保的后顾之忧，调动广大农民的参保积极性，扩大受益面；另一方面，可以使地方政府依据法律法规，再结合当地农村经济社会发展的实际情况，制定相应具体操作办法和实施细则，更好地推动当地新型农村合作医疗制度的发展。
（四）进一步完善报销制度，简化报销程序，提高医疗保障
水平，使农民得到真正的实惠。
一方面地方政府部门要与定点医院相互协调，根据具体实际情况，适当简化报销程序，给农民真正实现方便报销。正确设立报销标准，原本花费大的大型医院，但是报销比例却很低，要适当地根据不同疾病提高报销比例，把更多的重要的药品纳入报销范围之内，使农民真正看到新医疗制度的好处。
另一方面，要建立与完善新型农村合作医疗综合评价体系，坚持适时不断地对新农合管理体制、运行机制和监督机制进行评估，对实施不当的部门予以追究责任，以总结经验、发现问题，追溯原因，制定对策，完善制度，推进新型农村合作医疗的扎实、健康、可持续发展，全面提高农民的基本医疗保障水平和健康水平。
四、总结
搞好新型农村合作医疗有利于保障农民获得基本医疗服务，不断完善社会保障体系；有利于减轻农民的负担，缓解农村“因病致贫、因病返贫”的现象；有利于促进农村卫生事业的全面发展，这是实现全面小康和现代化目标的重要组成部分。在实施的初级阶段，虽然我们遇到了很多的困难，但我们只要提高对新型农村合作医疗的认识，正确对待存在的问题，不断完善和发展新型农村合作医疗制度，用事实来打消农民心中的疑虑和困惑，相信这项为农民服务的政策必将深入人心，从而推动社会主义事业全面向前发展。
对新型农村合作医疗现状的忧虑与思考2017-05-12 06:05 | #2楼
新型农村合作医疗自2004年在全国部分省市开始试点，从摸着石头过河起步运行到今天，已逐步趋于成熟，历经九年，基本实现了农民得实惠，卫生得发展，政府得民心，社会得和-谐的这样一个目标。新型农村合作医疗取得了可喜的成绩。
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新型农村合作医疗发展现状。新型农村合作医疗自试点起，基金规模在国家各级政府财政大力支持下，增长迅速，从期初人均30元至2012年已达人均290元，其增长速度是任何一项民生工程都难以匹敌的。补偿比例从期初的最高30％到今天最高补偿比例为80％。补偿封顶线由期初的1万元发展到今天最高封顶20万元。受益人次年均成倍增长，群众小病拖，大病抗的局面得到扭转，群众因病致贫，因病返贫问题初步得以缓解。因此，新型农村合作医疗也必然成为了今天广大农村农民最受欢迎最为拥护的一项党的惠民政策。新型农村合作医疗再经过若干年的持续发展，最终可以大大提高中国人口的平均寿命，也将大大提高我国广大农村的劳动力的整体素质和整体质量。
由于中国地域辽阔，经济发展水平差异较大，新型农村合作医疗以县级为单位进行筹资、核算。在当前是符合我国国情、县情的，以县级为筹资核算单位的体制设计极具科学性和现实性。就目前的试点成果，也验证了这一点。
由于新型农村合作医疗基金规模的快速增长，一些地方的新农合管理部门的盲目乐观、急功近利、好大喜功、不理性思维也随之出现，单纯追求政绩，标新立异色彩极为浓郁，若不加以防范，必将导致严重的后果。甚至会导致新农合这一深受农民欢迎的惠民政策破产和失败。一是扭曲以县级为筹资核算单位做法应当禁止。某些省市近年相继出台了以省、市为单位的统一实施方案，在事实上形成三驾马车（三级方案。即县级、市级、省级）同时运行合作医疗的局面，在现实中打乱了原有的县级方案，就目前来看，以省或市为单位，出台所谓的以省为单位的统一方案，是不切合实际的，从经济发展水平的差异和人口规模的多少不等以及地域差异、人文差异等等制约和影响来看，条件尚不具备新型农村合作医疗实施方案的大一统。新型农村合作医疗，既然是合作性质，那么就有一个大数法则，人口大县和人口小县，在制定实施方案的补偿比例和补偿封顶线上，有着很大的差异，基金规模越大，风险越小，反之则越大，因此，必须按照县级参合人口规模，本地经济发展水平，发病率和医疗水平来综合测算，制定适合一个县的实施方案，甲县的方案并不能适合乙县，人口大县的方案不能适用人口小县；二是不理性强制要求各地按照基金规模总额的百分比安排门诊补偿，有的甚至达到基金总额20％，更有甚者要求按照人次补偿诊疗费用达每人次6－10元等。仔细分析这一政策，可以看出两个方面的问题，第一、没有限制的按照人次补偿门诊诊疗费用，后果毋庸置疑，乡村两级卫生机构就可以毫不费力的将新农合的绝大部分基金蚕食掉。第二、这样的政策完全可以理解为是医疗卫生体制改革了以药养医之后的变异，即以新农合基金来养医。乡村卫生人员可以公然利用这个政策，合理的套取新农合基金；三是盲目乐观的强制提高补偿比例，随着基金规模的不断壮大，适度提高参合农民补偿比例，是十分必要的，但过于盲目乐观地提高也是非常有害的。提高对参合农民的补偿比例，不能实行全省一刀切，要根据各个县域的基金、参合人口规模及医疗水平、群众负担能力和基本健康状况来综合测算，切忌主观臆断，好大喜功。补偿水平过高，基金出现入不敷出的可能性增大，基金一旦出现风险，后果将会是严重的。其结果是 1、导致参合农民利益的根本受损，甚至逼迫运行期间下调补偿比例，使新农合政策失去公平。2、引起参合农民对合作医疗的信任和心理恐慌，让新农合惠民政策失去民心，使党和政府失去民-意，社会丧失和-谐；四是省、市级新农合管理部门职能错位。按照新型农村合作医疗的体制、职能来划分，省、市级新农合管理部门从实际管理的角度来看，他们的职能和作用仅是宏观指导的而不是微观管理，也就是说，县级新农合管理部门是具体行使微观管理的部门，省、市级管理部门不能以强制替代县级经办机构的职能和作用，但随着新农合试点的逐步深入，职能错位问题日渐突出，甚至威胁到合作医疗的运行安全和长期可持续发展。新型农村合作医疗实施方案的具体制定和实施，应当由县级人民政府根据县域实际来制定，涉及到广大农民利益的问题，县级人民政府最具有发言权，因此所作出的方案也最具符合实际。新型农村合作医疗的实施补偿等方案由省市来统一制定，实属管理职能错位，也违背了新农合开展以县级为单位的原则；五是新农合经办机构和经办队伍、地位、名称、性质模糊不清。目前新型农村合作医疗管理部门的层次分别为省级卫生主管部门、市级卫生主管部门和县级卫生主管部门及乡镇人民政府合管办四级，具体管理经办都设有相关的独立办事机构，各地经办机构名称尚没有统一，经办队伍性质，编制也各有不同，面对这样庞大的民生工程项目，所面临的经办机构和经办队伍的尴尬的现状，新农合队伍排斥在公务员系列之外，由于这些人员过去均属公务员编制，属性的改变导致队伍工作人员待遇偏低、心理失衡。如此尴尬的局面可以说是各级政府对新型农村合作医疗队伍建设的漠视。新型农村合作医疗取得今天这样的成果与目前机构现状、队伍的建设是不匹配的，新农合今天取得的成果，应该说是今天这样一群新农合人牺牲了公务员身份（新农合经办机构属事业编制）、名利和各种压力（很多人是从公务员队伍调入的）换来的。六是新农合单病种付费制度，急待修订完善，堵住漏洞。单病种付费制度，对于县级新农合管理部门客观的说，是在重压之下不得已而为之的制度，加之要求对垫付医疗机构实行先行预付款，其实质就是新农合管理部门对监管权利的让渡。恰恰是给了医疗机构一个合理套取新农合基金的理由，就笔者在执行这一制度的实践来看，暴露出的问题极为严重，可以用极大损害参合患者利益和无畏损失新农合基金这句话来形容，比如某种疾病按照单病种付费是2.8万，但往往发现一个患者在若干个医疗机构之间连续旅行式住院治疗，究其原因，就是医疗机构为规避单病种付费带来问题，当一个患者在一家医疗机构治疗费用接近2.8万元时，建议患者转院治疗，这样，第一家接诊医疗机构在和新农合结算时，依然按照2.8万元的费用补偿向新农合经办机构进行结算，来合理套取新农合基金，同一个患者，同一种疾病，同一个治疗时期要多家转院旅行式治疗，同时还要因转入不同的经治医院多家交纳个人承担费用，而新农合基金可能会因为这一患者要被多家医疗机构来套取。最终受损的是参合农民和新农合基金。其次，强制要求各级新农合管理机构对省市级垫付款先行预付，往往一个省、市级医疗机构会集聚千万元的合作医疗基金，1、导致大量新农合基金银行利息流失，直接或间接地侵害了农民利益，所预付的基金脱离监管，游离于新农合基金帐外周转。2、新农合一旦向医疗机构支付了预付金，对管理者来说，就丧失了监管权，这些基金使用的合理与否，管理者是没有任何调控手段来纠正。所以这个制度的科学性和可操作性，应该由这一制度的制订者来进一步进行科学的研究、到实践中去探讨和论证。六、不切实际的分级设定高额门槛费，极大损害参合农民的利益。门槛费的设计初衷，无外乎有两大作用，一是让患者自行承担住院治疗的住院成本，减少小病大养带来的基金风险；二是引导和提醒参合患者在需不需要进行住院治疗的选择上，有成本负担意思。设置门槛费不是用作于引导患者就医流向为目的，用高额的门槛费吓阻因病应当住院治疗而无力选择能够治疗该病的医疗机构进行治疗，这样也有悖于新型农村合作医疗制度建立的初衷，让看不起病的农民依然排斥在医疗机构的门外。按照现行的门槛费设计，安徽省的省级三甲医疗机构的门槛费都在千元以上，这样高额门槛费的设置，第一不能够阻挡必须应当由而且只能由三甲医院治疗或非住院化疗的患者前来就医，在当前国家的高端医疗资源仍然是希缺紧俏资源的情况下，高端医疗人才均集中在大型医院，农民如果能够选择到就近能够医治疾病的医疗机构，我想，现在的中国农民还没有富裕到不计成本费用的盲目选择到城市大医院去看病消费。第二让大病患者承担千元高额的门槛费，有失社会公平，同时又有悖于新农合以大病互助共济为主的宗旨，在农村尤其是老少边穷地区的农民，千元的门槛费对于他们意味着什么？让这些大病患者的家庭经济、生活雪上加霜，不堪重负。第三由于高端医疗人才、技术主要集中在大型医院，无论采取多么高昂的门槛费，不可能阻挡患者前往就医，对大型医疗机构采取高门槛最终损害的是参合农民的利益，对这些大型医疗机构并没有所谓的实际控制意义。七是新农合需要保持政策的相对稳定性、县域的可操作性。新农合的相关政策一旦制定实施，要保持在一个运行年度内的相对稳定，一般情况下，不宜作调整。一是维护新农合政策的严肃性；二是保证新农合惠民的公平性；三是为牢固新农合政策在群众心理的可信性；四是在信息化的条件下的可操作性。曾经出现过因政策不稳定带来的消极影响是值得借鉴和注意的。
根据上述现状，笔者认为：应当理清思路，正本清源，严格按照新农合的发展制定一县一策，因地制宜的发展道路。使这一惠民工程按照设计者的初衷走向健康的发展之路。克服急功近利，盲目冒进、不切实际之思维迫在眉睫，新农合发展之路仍任重道远。
如何促进新型农村合作医疗可持续发展，笔者认为应当坚持以下几项原则：一、坚持以县级为筹资单位的原则。制定执行、运行唯一的，适合县域实际的《实施方案》，而不是所谓的全省统一的实施方案；二、坚持做大做强新型农村合作医疗基金规模，增强自我造血功能，走良性循环的合作医疗之路的原则。主要是利用国家加大对合作医疗投入的机遇，利用适度的基金结余，完成县域合作医疗基金的原始积累，再利用五年左右的时间，力争使县域合作医疗本级结余累计达到正常年度可用基金规模的五倍以上，利用滚存结余，投资国债，利用国债收益来抵消医疗费用的合理增长，有效防范因医疗费用合理增长带来基金风险和基金崩盘，摒弃合作医疗对国家投入的长期依赖的理念，改变现行的合作医疗结余制度；三、坚持实行公平公正合理购买社会化医疗服务产品的原则。合作医疗基金的作用，就是解决参合群众因患病特别是患大病的群众因病致贫因病返贫的问题，换句话就是如何去购买价廉质高的医疗服务产品的问题，作为合作医疗管理者，实际就是代表广大参合群众来购买医疗服务，因此，就目前我国医疗资源的拥有和分布，合作医疗作为医疗产品和医疗服务的购买方，在采购医疗产品时，采购市场非常狭窄。从新农合运行角度出发，对医疗机构选择的面越宽，对新农合的运行越有利，现在在对医疗机构的监管选择上，特别是县域内的医疗机构，除了公立医疗机构，其他无可选择，对新农合的运行监管，新农合经办机构始终处于被动地位，监管也就只能是空谈。适度开放非公立医疗机构并且逐步让一些非公立医疗机构参与医疗市场竞争，不仅仅有利于新农合，更有利于培养和树立公立医疗机构的竞争意识，尽管国家出台鼓励民营资本进入医疗市场，但各地在实际中，往往是设置高门槛予以限制和在实际审批监管中予以排斥和打压。甚至有的地方出现了新农合管理部门参与与卫生主管们一起来打压排挤非公立医疗机构的经营的奇怪现象。
四、坚持补偿比例和受益面适度合理的原则。合作医疗顾名思义是合作性质，既然是合作，那么就必然要遵守一个法则，就是大数法则，根据这一法则，参合人口的多与寡，直接影响到补偿的比例高和低及受益面的宽和窄，不能盲目的急功冒进或搞一个省的大一统。再者，就目前的基金人均规模，完全没有必要要求合作医疗做到人人受益、是病都补，把有限的资金用于撒胡椒面最终会使合作医疗变成一块鸡肋。长此以往会让参合群众产生对合作医疗的不信任和不积极，甚至会导致参合不参合没有意义的感觉。所以说合作医疗必须要遵循补偿适度受益合理的原则。
五、坚持惠民、便民、利民的原则。新农合服务的对象是单一的农民，由于农村农民分布具有地域广，居住分散的特点，特别是山区、库区的农民居住分布更为零散。因此，也就决定了新农合的运行要围绕这一特性来开展，脱离这一实际，也就很难赢得参合农民的拥护和欢迎，根据中国各省各县地域差异，一县一策是解决新农合惠民、便民、利民的唯一良策。
六、引导公立医疗机构和非公立医疗机构积极参与为新农合提供优质医疗产品服务的竞争意识，实行公平购买的原则。现行的医疗市场，依然是公立医疗机构一霸天下的格局，民营医疗机构尚处在夹缝之中，一些地方卫生主管部门依然以计划经济时代的思维，偏袒公立医疗机构，或多或少都在打压民营医疗机构的发展，这是极为不公平的，也是对新农合采购医疗产品市场的辖制。
一个警惕。随着医疗卫生体制改革的深化，公立医疗机构卫生体制改革将全面铺开，但随着医改的开展，绑架新农合的一些思维，也随即出现，即医改结束了以药养医的局面，应当警惕随之而来的由新农合基金来承载养医的局面。
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