临床用登记记录管理制度

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临床用登记记录管理制度

根据卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《病历书写基本规范》等要求，为确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯，特制定本制度。

临床用登记记录管理制度

一、每年对新职工进行临床用血医学文书的书写规范培训及考核，保证临床用血医学文书填写的规范性。

二、医师应当规范填写《输血治疗知情同意书》

1.在输血治疗前，医师应当向患者或者其近-亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。

2.《输血治疗知情同意书》是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3.患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近-亲属意见的，经请示院领导批准后，可以立即实施输血治疗。

4.《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权。

5.《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。

三、《临床用血申请单》由主治医师以上职称人员填写申请，并根据备血量，要有各级审批签字。

同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技

术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

四、输血相关病程记录

1.输血前，经治医师应当将准备输血患者的输血前检查结果及适应适应症的评估情况详细记入病程记录；包括患者的症状、体征、血色素等。

2.在输血当天，患者输血完成后经治医师或值班医师应当将输血过程以“输血记录”的形式记入病历；内容包括输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况，输血完成时间、有无输血不良反应等内容。出现输血不良反应时医师需将输血不良反应的处理过程和结果详细记入病历中，并根据《输血不良反应回报单》内容逐项填写，及时将《输血不良反应回报单》返回输血科。

3.经治医师应当将输血后疗效评价情况记入病历；包括症状、体征、血色素是否有改善，评估有无继续输血指征等。

五、各种输血医疗文书的保管

1．《临床用血申请单》、《配血单（卡）》、《合血单》、《输血不良反应报告单》等，由配血室保存10年；

2．《输血治疗知情同意书》、《输血交叉配血报告单》、《输血记录单》以及输血前检查报告单随住院病历保存。门急诊输血患者需建立门急诊病历，由医院保管，不能使用通用门诊病历。

3．配血室要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。

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