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高血压签约协议书
甲方： 卫生院团队全科医生签字： 服务电话：
乙方： 住址： 家庭电话： 手机：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方向乙方提供以下服务：
（一）免费为乙方建立高血压病管理记录本
（二）提供规范化管理服务
1、分级管理：对原发性高血压患者采用分级管理，且每年要提供至少4次面对面的随访。
2、随访评估：内容包括询问上次随访到此次随访期间的症状和并存临床疾病症状；评估并记录此次随访期间各项辅助检查结果；询问患者疾病情况和生活方式；了解患者服药情况。
3、分类干预：根据随访评估结果，对血压控制满意无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，调整降压药物，2周内随访。
（三）提供双向转诊服务。对连续两次出现血压控制不满意，连续两次出现药物不良反应没有改善，出现新的并发症或原有并发症加重的患者，转诊到浦江县慢性病诊疗中心（县人民医院），并实施优先诊疗，2周内主动随访转诊情况。
（四）提供健康教育服务和患者自我管理教育；与患者一起制定生活方式改进目标。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
二、乙方自愿接受以上服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，接受甲方的健康指导，积极配合甲方的服务。乙方每年应参加免费的参合农民健康体检，并根据随访情况，配合参加相关的辅助检查。
三、协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（盖章）： 年 月 日 乙方签字： 年 月 日 解约时间： 解约原因：
是否续约： 续约期限：
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