新农合筹资情况汇报

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新农合筹资情况汇报

我县新型农村合作医疗（简称“新农合”）制度于2017年下半年开始实施，是省人民政府确定的第二批新型农村合作医疗县。自实施工作以来，在、县人民政府高度重视和上级业务主管部门的正确指导下，经过全县广大干部群众的共同努力，全县新型农村合作医疗工作扎实有序地推进，农民“因病致贫、因病返贫”问题得到逐步缓解，群众普遍反映良好,民生工程得以落实，新农合工作取得较好的成绩。现就近年来的工作情况汇报如下：

新农合筹资情况汇报

一、基本情况

我县位于广西西北部，全县总面积2X15平方公里，辖区1X个乡镇、14X个村民委、2个社区，全县总人口为3X万人，其中农业人口为2X万人。全县设有新农合定点医疗机构9X个，其中县级3个，乡镇卫生院1X个， “乡村一体化管理”村卫生室79个。设立县级新农合管理中心1个，乡镇合管办1X个，共设置编制4X人，目前在编3X人。

二、参合筹资及医疗补偿情况

2017年全县农业人口数275X70人（县统计局提供），扣减参加城镇医保农业户籍和常年外出务工人数14X81人，应参合数为260X89人，有260X29人已参合，参合率99.X％，参合人数比2017年增加9X20人，参合率排在全市第一。

2017年，筹资标准390元/人·年（各级财政补助320元/人·年，农民个人缴费70元/人·年），应筹集新农合基金1X156.731万元。

从2017年1月1日至10月7日止，全县参合农民有22X474人次得补偿，总医疗费用12X68.694万元，补偿基金支出6X98.566万元，受益率86.X6%，本年度基金使用率67.X2%。其中，住院补偿35X04人次，补偿基金支出6X08.297万元；门诊补偿18X117人次，补偿基金支出6X3.949万元；分娩补偿1X41人次，补偿基金支出5X.974万元；门诊特殊病种补偿50X2人次，补偿基金支出4X.345万元。

三、工作成绩

（一）我县参合率连续六年排在全市第一，每年基金使用率均达到自治区下达指标，没有出现基金沉淀过多或透支现象，获得到了自治区先进表彰。同时，我县新农合工作成绩和先进做法多次得到市电视台和省电视台记者的采访并在其电视台进行报道。（二）完成了全县乡镇卫生院的医院信息管理系统（HIS）建设并正常使用，解决了我县乡镇卫生院的医院信息管理系统（HIS）的落后现状，实现了全县范围内新农合业务数据、信息即时监控，确保新农合基金运行安全。

（三）建设了新农合“一卡-通”系统，突破了原始手工制证填报的繁索工作，实现了参合农民在部分县外省内异地就诊即时结算补偿工作，提高了新农合工作效率。

四、目前面临的困难：

（一）新农合管理中心的办公条件差。

县、乡新农合没有独立固定办公场所，经多次迁移，现县新农合管理中心暂设在县X局办公楼一楼，其办公条件差，其中，信息化服务器存放室、基金票据存放室和报销资料存放室共一室；文件档案室、财务室和主任室共一室；稽查室、报销服务大厅和

医疗审核大厅共一室；大部分工作人员挤在一间不足40平方米的办公室办公，工作极为不方便，办公效率和质量低，无法满足2X万参合农民每天的医疗报销服务，存在安全隐患。（二）新农合工作人员的人身安全存在问题。

新农合工作主要服务对象是农业人口和参合病人，部分病人带有传染病，大部分参合农民文化素质较低，对政策不理解，难以沟通，在办理核对医疗费用报销手续时容易激动，经常出现无理取闹现象，有的甚至威胁工作人员。在办公条件和防护措施有限情况下开展工作，会给工作人员的人身安全带来很大隐患。

（三）新农合工作人员压力大、待遇低、调出频繁。

新农合管理中心主要从事本辖区内新农合的日常管理工作，开展新农合基础情况调查，承担基金筹资决算、医疗审核补偿、调查核实、监督监测、信息统计、档案管理和向社会公告等具体业务工作。工作面广量多、责任重、压力大、风险高、待遇低，人员调出频繁，致使工作队伍人员相对不足，部分新进人员对政策法规、系统操作、补偿流程不熟悉，严重制约了新农合工作的开展。

（四）新农合无专项筹资经费，筹资工作量大，筹资难。

新农合的每年筹资工作被基层干部认为是“一块难啃的骨头”。因为缴费的主体是分散的千家万户的农民，操作程序比较繁杂。新农合工作人员和乡镇村干部往往为了完成筹资任务，提高参合率，“跑断了腿，磨破了嘴”，任务艰巨，压力大，有畏难情绪。同时，由于大量农民外出打工，在筹资缴费时往往联系不上，个别地方出现乡村干部垫资现象，目前新农合无专项筹资经费，使新农合筹资工作面临较大困难。

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（五）外伤认定取证难，协调机制不畅，监管难度大。

第三者造成的外伤、工伤等责任性伤不属于新农合报销范畴,新农合和医疗单位在认定外伤责任时，有些部门配合不畅,造成取证难，不能及时为应报患者办理报销费用，影响了群众的参合积极性。一方面参合农民故意瞒报(虚报)受伤经过，而知情者多为受伤患者邻居或朋友，不配合新农合人员的调查核实；另一方面部分农民在异地受伤治疗，新农合人员仅凭病历资料记录，无法核实其受伤经过的真实性；另外个别村干部未经亲自调查、核实，仅凭参合农民描述就出具证明材料，导致外伤管理虽有制度和措施，但监管难度大，同时也影响了新农合基金的安全使用。

五、意见和建议

（一）协调相关部门，完善办公条件。

新农合是新形势下党中央、国务院为切实提高农民健康保障水平，解决因病致贫、因病返贫问题具有重要作用，是为民办实事的民生工程。因此，县新农合管理中心应有个稳定宽敞的工作环境，并设置有地面停车场，更好地服务于民生。希望X人民政府协调相关部门，研究解决县新农合办公场所和建设用地。

（二）设置保卫人员，确保工作人员的人身安全。

我县有2X万多农业人口参加新农合，平均每天在县新农合管理中心办理报销补偿工作近几百多人，大部分参合农民文化素质较低，难沟通，易激动，为给工作人员有个安全的工作环境，建议把县新农合管理中心的保卫人员和设置纳入政府统一管理，消除安全隐患。

（三）参照公务员管理，设特殊岗位津贴，提高职工待遇。新型农村合作医疗管理中心属财政全额拨款事业单位，是属

管理性质单位，接触的是带有传染病的办理医疗报销病人。因此，应参照本县城镇职工医疗保险所管理，把新型农村合作医疗管理

中心纳入公务员管理单位，设置特殊岗位津贴，提高职工待遇，稳定工作人员队伍。

（四）设参合人数专项筹资经费，解决筹资困难。

随着新农合筹资额度逐年提高，每年筹资工作都需要大量乡

村基层干部到村屯宣传发动并收缴基金，其筹资成本较高。因此，应把新农合的每年筹资工作应参照其它相关单位筹资机制，按参合人数（2元/人）设置专项筹资经费，解决筹资困难，缓解基层干部筹资个人经济负担，有效鼓励基层干部工作积极性，稳定我县参合率。

（五）加强宣传力度，提高政策知晓率。

随着新农合筹资额度及补偿水平逐年提高，新农合补偿政策

每年都有所调整，虽然已通过发放宣传资料、新闻媒体报道、公布咨询电话等方式加大对新农合政策的宣传力度，但仍有部分年迈的老人和外出务工人员对新农合的政策了解不够。因此，应动员广大干部群众积极参与宣传工作，不断加强乡镇、村干部及医务人员对新农合政策的培训，提高政策知晓率，消除部分参合农民对补偿政策的不了解或理解错误。

X县新型农村合作医疗管理中心

2017年X月X日

筹资会新农合运行情况汇报2017-03-23 20:04 | #2楼

2017年是我县实施新农合制度的第四个年头，一年来，我们在认真总结前三年新农合工作经验的基础上，突出定点医疗机构监管的工作重点，不断完善和推进制度建设，确保了新农合工作健康有序发展。现将2017年的工作汇报如下：

一、基本情况

（一）农民参合情况

2017年我县农业人口为42.02万人，参合农民382722人，参合率为91.08%，比09年提高了2.85个百分点，增加12948人。全县农村五保户共计2545人，均由民政资助全部参合。

（二）基金筹集情况

2017年，全县应筹集新农合基金5358.108万元，其中：门诊基金382.722万元；大病统筹基金4975.386万元（含应提补充风险金164.23万元）。现已到位资金5319.164万元（（包括：农民自筹资金760.354万元，县民政资助5.09万元；县财政补助资金692万元；省财政补助资金1604.72万元；中央财政补助资金2257万元），中央财政尚欠拨38.944万元。

（三）基金支出情况

2017年1-10月份共为55991人次参合患者补偿医药费用3211.35万多元，其中门诊补偿33729人次，177.7万多元；住院补偿21666人次、3022.48万元；正常分娩556人次、5.56万元；慢性病大额门诊补偿40人次、5.61万元。补偿万元以上参合患者397人，达封顶线4万元的5人。参合农民受益率14.63%。大病统筹基金使用率为60.97%，预计年底全年使用率为73.15%。今年比去年略低的原因一是住院人数得到有效控制，住院率与去年基本持平；二是降低了《国家基本药物目录》以外药品的补偿比例；三是乡镇自4月30日实行药品零差价后，药品总费用下降。

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二、主要工作

年初我们即明确了2017工作的总体思路，就是：明确一个目标—使参合农民最大程度受益，突出两个重点—对定点医疗机构和参合农民的监管，采取三个措施—加大宣传、完善各项制度、加强培训，确保四个到位—舆-论声势营造到位、对违规违纪行为处理到位、经办人员规范服务到位、基金效益发挥到位。

（一）按照《河北省2017年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》的要求调整了补偿政策。

1、补偿方案由乡、县、县外三级调整为乡、县、市、省、省外五级，乡、县两级起付线、补偿比与2017年相同（分别为150元、80%；300元、60%），市、省、省外起付线、补偿比分别设为1200元、55%；1600元、50%；2600元、40%。 2

这种方案的设定是为了最大限度的引导参合农民合理就医，为下一步实施市级直报、省级直报打好基础。

2、补偿封顶线由2017年的3万元，调整为4万元。

3、新生儿出生时不在缴费时限内，但新生儿父母当年已经参加新农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合，发生的医疗费用补偿与其母亲合并计算，直至最高封顶线。新生儿当年不再缴纳个人参合费用，也不统计为当年参合人数，各级财政也不再追加相应的补助资金。

4、《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》中属于《国家基本药物目录》的药品，按照补偿方案规定的补偿比补偿，不属于《国家基本药物目录》的药品，补偿比降低10个百分点。这主要是为了推行《国家基本药物目录》制度，从而遏制不合理用药现象。

5、市级定点医院实行出院即报。2017年市卫生局在衡水市确定了11家定点医疗机构，我县参合农民在衡水市市级新农合定点医院住院，出院即可在该院办理住院补偿，领取补偿款，补偿款由市级定点医疗机构垫付，每月与县新农合管理中心结算。这主要是加大县级新农合经办机构对市级定点医院的监管力度，也方便了参合农民得到补偿。

（二）加强定点医疗机构的监管。

1、按照2017年制定的《关于加强新农合定点医疗机构监管的规定》继续查处各定点医疗机构不合理检查、不合理用药、不合理收费、超标准收费、门诊转住院、目录内药品 3

使用率及目录内诊疗项目使用率不达标、违规出院带药等违规情况，1-9月份共扣款23553.03元。

2、规范定点医疗机构服务行为。新农合管理中心工作人员不定时抽查医疗机构住院病人在院情况，对门诊病人转住院、挂床住院等违规现象所产生的医疗费用合管中心不予报免，一律由医疗机构自行承担，并对违规医疗机构进行相应处罚，从而督促医疗机构规范诊疗行为，确保基金安全。1-10月份累计查处挂床住院22起。

3、今年5月份、9月份，新农合管理中心分两次抽查11个乡级定点医院住院病历323份，重点检查住院病历书写情况、收费情况、费用清单与处方、医嘱是否相符、有无串换药品情况等，针对每个医院存在的不同问题一一下发审核告知书，该纠正的纠正，该扣款的扣款。

（三）加强了参合农民就医行为的监管。为防止未参合农民借证住院、套取新农合基金，合管中心对住院参合农民身份实行三级审核制：一级即住院医师审核、二级即新农合办事处审核、三级即新农合稽查科审核。审核确认后由相关工作人员在“病人身份审核单”上签字，不能确认的，不予报免。发现借证住院的给与扣留医疗证、取消享受新农合补偿待遇（构成犯罪的移交司-法-部门处理）。1-10月份累计查处借证冒名住院17起，有力的维护了基金的安全。

（四）加强新农合经办人员的管理。年初，新农合管理中心与所有经办人员签订目标责任书，明确每个人每个岗位的职责和要求，使全体经办人员目标明确、职责分明，工作

有要求、有计划、有步骤、有措施、有重点、有奖惩、有处罚。4月份，按照市卫生局的统一部署，全体经办人员分两期参加了市卫生局组织的经办人员业务技能培训班，提高了经办人员的服务能力和服务水平。9月份，卫生局主管局长、新农合主任、新农合会计、财政局会计参加了省卫生厅的新农合管理人员培训班。10月份我们又组织了全县各定点医疗机构的主管院长、医务科长、新农合经办人员的培训班。

（五）开展基金风险监控机制建设

为保证新农合基金安全运行，我们严格按照省、市相关文件的要求，结合我县新农合运行情况，深入开展了新农合基金监控机制建设工作，成立了新农合基金运行监控机制建设领导小组，制定了《故城县新型农村合作医疗基金运行监控机制建设工作实施方案》。各定点医疗机构以强化内部管理，规范服务行为，做到合理检查、合理用药、合理收费为监控重点，编制了本机构的《廉政风险等级目录》和基金运行流程图。新农合管理中心编制完成了《新农合基金运行职权目录》、《基金运行流程图》、《管理工作流程图》、《廉政风险等级目录》、《监控警示图》等规范性文件。卫生局与新农合管理中心及各定点医疗机构签订《廉政风险承诺书》，从而确保新农合工作的安全、平稳运行。

虽然我们做了大量工作，但还存在一些困难和问题，主要有：

1、县级住院率和次均住院费用增长过快，（仍然是全市

最高的之一）；

2、部分乡镇、村参合人数、钱数不符，导致新农合管理中心数据库参合人数与财政缴钱数不一致，为此还专门向省卫生厅做了解释。这还需要各乡镇在筹资、信息录入时把好关。

3、监管难度加大，借证冒名住院、挂床住院、住院不登记、县外就医不办理转诊等违规现象呈上升趋势。

三、2011年度新农合政策调整

这是2011年新农合补偿方案的范畴，在此说明是为了今年筹资宣传的需要。

1、按省卫生厅要求，《国家基本药物目录》内的药品，补偿比提高5个百分点。

2、正常产住院分娩孕产妇补助由100元提高至150元。

3、优化住院补偿方案

按照省卫生厅《河北省2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》要求，一是适当提高保底补偿比例，由20%提高到25%。二是看筹资情况适当提高部分级别住院补偿比例。2011年的补偿数据测算及补偿方案我们已经拿出，等待县市审批。

4、加大重大疾病的补偿，封顶线由2017年的4万元提高到5万元。

5、扩大长期慢性病门诊补偿受益范围：我县确定的12种长期慢性病是：脑血管病后遗症、饮食控制无效的糖

尿病（长期应用胰岛素或有合并症者）、慢性肺原性心脏病、恶性肿瘤的放化疗、尿毒症血液透析、肝硬化失代偿期、心肌梗塞、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排斥反应用药、活动性肺结核。这些病人需长期用药，但大多数是不需要住院，一般在门诊就可以得到有效治疗，门诊费用较多，按新农合规定，对患以上12种慢性病的参合农民，按程序申报批准后，在乡级以上医疗机构发生的门诊医疗费用，也可以按300元的起付线、60%的比例予以补偿。07年-10年我们共审批了671人，今年将扩大审批人数，使更多的参合农民受益。

6、改革参合农民住院付费方式，控制医疗费用。次均住院费用增幅过高已成为当前我县乃至全省新农合运行的突出矛盾，实践证明，单纯靠行政手段收效不大，改革住院病人付费方式，探索单病种付费、单病种补偿、总额控制等方式将成为控制医疗费用增长的有效手段。

如：某县实行单病种最高限额付费，对未超过最高限额的病例，按实际发生的医疗费用进行补偿；超出最高限额部分由医院承担。该县规定单纯性阑尾炎，费用支付最高限额为1000元，乡级住院起付线为100元，补偿比为80%，若病人实际费用为800元，新农合则补偿560元，病人自负240元；若病人实际费用为1200元，则新农合补偿720元，病人自负280元，超出最高

限额的200元有医院承担。该患者从入院手术到治愈出院，无论医疗费用实际花费多少，患者与新农合向医院共同支付的费用最高就是1000元，从而建立定点医疗机构费用自我约束机制和风险分担机制，控制医疗费用的增长。

再如：某县对县内乡级定点医疗机构实行总额预付制：即将每所医院一年内给参合农民所提供的医疗服务总费用，经测算固定下来，包干给医院使用，同时规定必须完成的住院人次。XX医院新农合一年给你医院5万元的指标，必须完成200人次的住院，医院在保证最低200人次住院的基础上，还要保证按新农合规定的起付线、补偿比持续补偿到年底，超过5万元部分由医院自己负担。通过这种方法使医院主动采取费用控制措施，降低住院病人费用，促进了医疗机构规范服务。

2017年11月2日

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