乡镇卫生院病历管理制度

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乡镇卫生院病历管理制度

一、病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门、急诊病历和住院病历。

乡镇卫生院病历管理制度

二、我院不设门（急）诊病历档案管理的专门部门。门（急）诊病历由患方负责保管，但诊治医师必须请病人在就诊登记本“病历去向”栏签名或盖手印，注明门（急）诊病历已由病人带走或拒绝购买门（急）诊病历。

三、住院病历资料必须严格管理，防止病历被涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。

四、各科室必须建立和健全住院病历保管、登记和统计制度。

五、各种医疗登记、统计，都应填写完整、准确、字迹清楚、妥善保存。

六、在架住院病历保存和管理由医院负责，。

七、病人出院后，所有出科病历经三级质控后由医院统一收集。

八、对患者实施医疗活动的有关医务人员和病历质量监督人员可以查阅患者相关病历资料。

九、对患者实施医疗活动的有关医务人员和病历质量监督人员以外的任何人员和机构查阅患者病历的，需经医务科同意，办理相关手续后查阅。

十、住院病历在任何情况下不能脱离我院有关人员的监控。

十一、在架住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，在规定时间内送至指定地点；终末住院病历因复印、复制等需要带离病区时，由病案室指定专门人员负责携带和保管，在规定时间内送至指定地点，按规定交接。

十二、病历复印封存制度

（一）医务科负责受理复印或者复制封存病历的申请，申请人应按下列要求提供有关证明材料：

1.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

2.申请人为患者代理人的，①应当提供患者及其代理人的有效身份证明，②申请人与患者代理人关系的法定证明材料；

3.申请人为保险机构的：①应当提供保险合同复印件，②承办人员的有效身份证明，③患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；合同或者法律另有规定的除外。

4.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，①应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明，②执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

（二）可以复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

（三）复印时间：病员出院24小时后。原则上节假日和班外时间不办理病历资料复印，特殊情况由医院总值班人员处理。

（四）复印病历资料地点：医务科

（五）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医务科加盖证明印记。

（六）复印或者复制的病历资料，按照物价规定收取费用。

（七）发生医疗争议时，医务科或医院总值班人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存病历，封存的病历可以是复印件，封存的病历由医务科专人保管。

十三、病历质控制度

（一）质控目的：确保病历质量指标达标，即：病历回收率100%，甲级病历率≥90%，无丙级病历；在省市级检查评审时合格；能充分作为有效法律法规证据和各种保险报销依据。

（二）质控病历类型：门诊和急诊病历，在架和终末住院病历。

（三）病历质控体系：门诊和急诊病历由医院医疗质量管理部门定期或不定期检查；住院病历实行科室、治疗组、主治医师三级质控；医疗质量管理部门负责定期或不定期抽查病历质量。

（四）病历质控标准：根据《病历书写基本规范》、《四川省住院病历评价标准》制定的我院《手术科室住院病历质量评分表》、《非手术科室住院病历质量评分表》、《手术科室在架住院病历质量评分表》、《非手术科室在架住院病历质量评分表》、《急诊观察病历质量评分表》进行。

（五）病历质控方法：

院级质控：由医院医疗质量管理部门承担。院质控办每月抽查该月出科终末住院病历总数10%的病历，考核三级质控质量并登记报医疗质量管理部；医疗质量管理部每月定期抽查全院各科在架住院病历两份，不定期抽查出科终末住院病历每科不少于12份，医院医疗质量管理部门共同不定期抽查门诊病历每年每科室不少于4次，每月抽查急诊观察病历一次。医疗质量管理部对病历检查的情况作好全面登记，每月通报一次，监督科室整改，并报经营管理部。

科级质控：由科主任或专科主任承担。负责所有出科住院病历的三级质控；每月抽查在架住院病历，份数不少于当月住院病历总数10%，发现问题要及时科内整改。

治疗组质控：由专科主任指定各治疗组组长承担。负责该治疗组所有出科住院病历的二级质控。

主治医师质控：由治疗组组长指定各主治医师承担。负责该治疗组所有出科住院病历的一级质控。

（六）院、科两级人员必须加强业务学习，强化质量意识，掌握病历质量标准，按标准质控病历；及时掌握病历书写和质控情况，分析存在的问题，采取有效措施，提高病历质量。

（七）专科主任和主治医师必须做好在架病历质控，发现问题（包括其他科室遗留的问题，如会诊记录、转入前的病历记录及门诊病历等），必须及时完善，或与有关科室协作完善，确保出科病历质量达标，杜绝丙级病历。

（八）各级医师在书写病历过程中应严格遵守标准，经常对照标准自查、自评、自改；上级医师查房时，要把病历质量检查作为重要内容，严格要求，保证病历质量达标。

（九）各科室出科病历三级质控评分应与院级质控评分在一个质量等级内，病历出科后，由院质控人员逐月统计各科室病历质量指标，报医疗质量管理部汇总院级质控的综合评分后报经营管理部纳入科室管理考核。医疗质量管理部对发现的问题要定期总结，向全院通报，以利改进、提高，促进全院病历质量指标达标。

（十）所有住院病历的院级质控的评分必须按标准进行。科室或个人对评分有异议，可向医疗质量管理部反馈意见。

（十一）病历书写者必须服从各级质控员（包括他科质控员）的监督、检查、指导，虚心接受意见，及时认真地按要求完善。对不认真书写病历，被发现有丙级病历或乙级病历≥3次/年者，将纳入个人年度考核并与其职称聘任挂钩。

医院病历管理制度

一、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。

二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

七、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近-亲属或其代理人。（3）保险机构。2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。（3）申请人为死亡病员近-亲属的，应当提供病员死亡证明及其近-亲属的有效身份证明及近-亲属的法定证明材料。（4）申请人为死亡病员近-亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近-亲属及其代理人的有效身份证明、近-亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近-亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

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