卫生院住院病历管理制度

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卫生院住院病历管理制度

医疗机构病历管理规定

卫生院住院病历管理制度

一、总则

第一条　为加强医疗机构病历管理，保证病历客观、真实、完整，保障医疗服务享有者和提供者的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本规定。

第二条　病历是指医务人员在依法执业过程中形成的记载诊疗活动和过程，并按规定管理和保存的文字、图表、影像等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构使用纸质病历和电子病历的管理。

第四条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置专职部门或配备专(兼)职人员负责本机构病历管理工作。

二、病历的书写

第五条医疗机构病历书写应当符合《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》的规定。

三、病历的保管

第六条门(急)诊病历由就诊者负责保管。经就诊者或其法定代理人同意，可由就诊医疗机构保管。保管门（急）诊病历的医疗机构需建有门(急)诊病历室。

住院病历由医疗机构负责保管。

第七条门(急)诊病历由就诊者保管的，医疗机构应将医学检验（检查）结果回报及时交由就诊者保管；门(急)诊病历由医疗机构保管的，应在收到就诊者医学检验（检查）结果回报24小时内归入或录入病历；医疗机构应在本次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历收回。

第八条就诊者住院期间，其住院病历由所在病区统一保管。因诊疗或工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管；病区应当在收到住院就诊者医学检验（检查) 结果报告和相关资料24小时内归入（录入）住院病历；就诊者出院时所在病区应在其出院后72小时内将住院病历交送病案管理部门或专(兼)职人员统一保存、管理。

第九条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第十条　医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或电子页码。

四、病历的借阅

第十一条　除依法开展执业活动为就诊者提供直接诊疗服务的医务人员及医疗机构授权的承担医疗管理与质量控制职责的人员外，任何机构和人员不得擅自查阅病历。

第十二条医疗机构及医务人员因科研、教学需要申请查阅病历的,应当向医疗机构指定的管理部门提出书面申请，经病历保管者同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。阅后应当立即归还。不得泄露就诊者隐私。

第十三条　医疗机构应当受理下列人员和机构复制病历资料的申请，并依法为其提供病历复制服务：

（一）就诊者本人；

（二）就诊者法定或委托代理人；

（三）保险机构。

第十四条　复制病历资料申请由医疗机构医疗管理部门负责受理。受理申请时应提示申请人提供以下材料：

（一）申请人为就诊者本人的，应当提供有效身份证明;

（二）申请人为就诊者代理人的，应当提供就诊者和本人的有效身份证明，以及与就诊者代理关系的法定证明材料；

（三）就诊者死亡的，申请人还应当提供就诊者死亡证明；

（四）申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明、就诊者本人或者代理人同意的法定证明材料;就诊者死亡的，还应提供就诊者死亡证明。

第十五条　人民法院、人民检-察-院和公安、司法、人事与社会保障、卫生等行政机关，因办理案件、依法实施专业技术鉴定或仲裁等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,

医疗机构应当在经办人员提供以下证明材料后予以协助办理:

（一）加盖本申请机构公章的介绍信；

（二）经办人本人有效身份证明；

（三）经办人本人有效工作证明（需与申请机构一致）；

（四）经办人为代理律师的,还应同时出具法院立案证明。

第十六条　医疗机构为申请人复制的病历资料应与所保管病历内容一致。

第十七条　医疗机构受理复制病历资料申请后，由受理部门通知负责病历保管的部门或人员在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制并加盖医疗机构证明印记。

第十八条　医疗机构复印或者复制病历资料，可按规定收取工本费。

五、病历的封存

第十九条　遇有依法需要封存正在使用病历的情形时，医疗机构应在申请人或其代理人、医疗机构指定的医疗管理人员或代理人在场的情况下对拟封存病历共同进行确认、签封。

医疗机构留存的封存病历由医疗管理部门或专(兼)职人员负责保管。

第二十条对符合封存条件但因诊疗需要仍须继续使用的病历，应当在申请人或其代理人、医疗机构指定的医疗管理人员或代理人在场的情况下共同对病历进行复制，并对复制病历共同进行确认、签封，原始病历可继续使用。

第二十一条　开启封存病历应当在签封各方代表在场，经共同查验确认封口无改动的情况下实施。如遇有医疗机构尽到告知义务后其他签封方代表放弃或无法到场，医疗机构可在封存病历达到2年法侓追诉期后按照规定启封。

六、附则

第二十二条医疗机构保管门（急）诊病历的，病历保存时间自就诊者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存期限不少于30年。

第二十三条　本规定由卫生部负责解释。

医院病案管理委员会管理制度

病案管理是医院医疗质量管理的重要组成部门。客观、真实、完整的病案资料不仅是高质量医疗活动的体现，同时也是科学研究的重要资料来源和处理医疗纠纷的主要法律依据。为了使我院的病案管理更加规范化、科学化和制度化，以保障医疗、护理质量达二级甲状医院水平，医院成立病案管理委员会，根据《医疗机构病历管理规定》的要求特制定其工作制度如下：

1、病案管理委员会的组成

（1）医院病案管理委员会由分管院长，相关职能科室（医务科、护理部、质控科等）负责人以及部分临床医技科室主任和老专家共同组成，由分管院长任主任委员，下设病案质量评审组，负责病案质量评审。

（2）病案管理委员会的组成人员由医院办公会讨论通过，并根据医院的干部人事变动情况及时进行调整。

（3）病案管理委员会向医院办公会负责，医务科为其日常具体办事机构，主要负责病案的书写质量管理，承担归档病案的编号、归档、借阅、保管等责任，并依法提供复印服务。

2、病案管理委员会职能

病案管理委员会是全院病案管理的最高管理机构，其主要职能如下：

（1）根据和其它规定，制定全院病案书写和病案管理制度，并监督其实施与落实新的《病历书写基本规范（试行）》；

（2）按照上级主管部门的统一要求与标准，制定并不断完善我院病案质量评分标准以及评判细则。

（3）委托或责成有关职能部门定期或不定期组织对医院现住院病人病案、归档病案以及门诊病历的质量检查；

（4）制定病案质量有关知识的学习和培训制度，强化职工的质量意识，确保甲级病案率在90%以上，杜绝丙级病案；

（5）完善病案管理的管理网络。

3、病案管理委员会会议制度