不服劳动仲裁起诉书（通用12篇）

　　在日常生活中，起诉书在生活中的使用越来越广泛，起诉书的格式由首部、被告人（被告单位）的基本情况、案由和案件的审查过程、案件事实、证据、起诉的根据和理由、尾部七个部分组成。我们该怎么拟定起诉书呢？下面是小编为大家收集的不服劳动仲裁起诉书，仅供参考，大家一起来看看吧。

　　不服劳动仲裁起诉书 1

　　原告：______________，女，汉族，__________年_____月__________日出生，住址省__________市__________县__________镇__________组______号，身份证号：_____________，电话：________________。

　　被告：_____________有限公司，住所地：_________________苏州市_____________天隆_____________室，送达地址为：_________________：_________________苏州___________________室；

　　法定代表人：______________，系该公司总经理。

　　原告与被告一案，因不服苏州市吴中区劳动仲裁委员会吴劳人仲案字(20__年)第__________1号仲裁裁决，特向贵院提起诉讼。

　　诉讼请求：_________________

　　一、判令被告立即向原告支付双倍工资中一倍即人民币50179.41元；

　　二、判令被告向原告支付违法赔偿金18307.42元

　　三、判令被告向原告支付20__年4月至20__年7月的扣发工资9478.84元；

　　四、判令被告向原告支付工资17645.77元；

　　五、判令被告赔偿原告因未办理社保及缴纳社会保险费造成的经济损失7956元；

　　六、判令被告向原告支付失业金损失4590元

　　七、判令被告承担证人出庭作证的交通费、300元；

　　八、本案诉讼费由被告承担。

　　事实与理由：

　　一、20__年3月份，原告到被告处上班，工作岗位为文员兼销售，休息时间为每周一，双休常上班。双方约定劳动报酬为1800元/月，销售佣金支付比例为0.8%；只要有一套商铺成交，此后工资每月就可增加200元，佣金比例也增长为0.9%。

　　20__年4月份，原告成交商铺后，除佣金外的基本工资为20__年元/月。

　　20__年12月底，原告因母亲住院向被告提出请假，因情况紧急，被告口头予以批准，并称20__年12月份工资届时通过农业银行转给原告。

　　20__年4月份，原告母亲情况稳定后继续回到公司上班，双方约定工资涨至2300元/月，佣金比例调整为0.5%。

　　20__年3月至今，原告工作认真负责、尽忠职守；然，被告却一直不与原告签订书面，也未办理社保手续及缴纳社会保险费且无故扣发原告的工资，导致原告生活困难以及无法享受正常的医疗等相关社保待遇。

　　20__年6月份，被告另行招聘了人员取代了原告的工作，为了规避原告即将怀孕所需支付的津贴、补贴及给工作带来的不便，被告于20__年7月10日违法辞退了原告，导致原告失业在家。

　　被告的上述种种行为违反了《_______》及其相关规定，严重侵害了原告的相关权利。据此，为了维护自己的合法权益，原告无奈向苏州吴中区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。

　　二、苏州吴中区仲裁委员会(以下简称“仲裁委”)对本案证据认定存在随意性、片面性导致事实认定不清、适用法律错误。

　　1、关于双倍工资差额问题；根据《劳动》规定，应支付11个月双倍工资，再根据《省高院、省仲裁关于审理劳动人事争议案件的指导意见二》第二条规定,时效从工作满一年的次日开始计算一年。计算基数为本人工资，而根据《江苏省工资支付条例》规定，本人工资为计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资以及特殊情况下支付的工资等，即为本人所有劳动所得。

　　在仲裁委的仲裁裁决中，仲裁委只支持9个月双倍工资差额，于法无据。虽然，原告第10、11个月为请假，但双方劳动关系并未解除或终止，法律也并未明确规定请假月份无需支付双倍工资。从法理及立法精神上讲，“支付双倍工资”属于惩罚性质；也就是说只要在一年期限内未，劳动关系尚存的情况下，无论劳动者是否正常提供劳动，用人单位均应按每月平均工资向其支付双倍工资差额。关于双倍工资差额计算基数，依法应按原告应发工资进行计算，即基本工资+佣金额+加班工资为基数；仲裁委对于原告的`佣金额不予采信，理由不足。

　　2、关于加班工资问题：_________________

　　第一，仲裁委颠倒了举证责任的承担，加班的工资的计算基数在无特别约定情形下，依法应为申请人的应发工资，而申请人计算加班工资的应发工资为基本工资+销售佣金，对于这两点，申请人提供了工资表、证人证言、录音予以证实，此足以形成初步证据，证实被申请人存在考勤卡、工资表；被申请人不提供的，依法应承担不利后果。

　　第二，在申请人向仲裁委提交的加班工资计算明细中，申请人对加班工资区分了为双休日加班工资及法定节假日加班工资；仲裁庭审中，原告特别授权代理人也明确说明了为双休日及法定节假日的加班工资。仲裁委根据苏州市最低基本工资标准为基数计算加班工资，于法无据。

　　3、关于经济补偿金问题：_________________仲裁委应当适用而未适用举证责任倒置原则，属于适用法律错误；且对申请人提供的被申请人违法的录音，只字不提，存在有意偏袒行为，显失公正。根据《证据规则》及《最高院审理劳动争议案件解释一》十三条规定，在劳动争议纠纷案件中，因用人单位作出开除、除名、辞退、解除劳动合同、减少劳动报酬、计算劳动者工作年限等决定而发生劳动争议的，由用人单位负举证责任。又根据《江苏省高院、省仲裁关于审理劳动人事争议案件的指导意见二》第十四条规定，劳动者主张被用人单位口头辞退，而用人单位主张是劳动者自动离职，由用人单位就劳动者自动离职的事实负举证责任，用人单位不能举证证明的，由其承担不利后果。

　　4、关于未缴纳社会保险费造成的经济损失问题：_________________此部分损失不仅包括因未缴纳社会保险，导致不能正常享受养老、医疗、生育、失业等待遇而自己确有因此实际支出的损失；还包括社会保险费的损失。虽然，用人单位应该承担的社保费用是直接缴纳给社会保险机构，但是此直接受益人为劳动者，本质上劳动者也是此社保费用的所有者，也在间接控制着这部分费用，只是存放在社保机构的账户而已。仲裁委对此不予支持或不予处理，于法无据。

　　从《______》的规定及其立法精神看，只要是劳动者与用人单位、而不是劳动者与行政机关发生的社会保险争议，均属于劳动争议，劳动仲裁委和人民法院应当受理。该法第2条第4项规定：_________________“下列劳动争议适用本法：_________________因社会保险等发生的争议”。这里的社会保险争议主体，是指劳动者与用人单位，而不是劳动者与行政机关。《社会》第八十三条第三款规定，个人与所在用人单位发生社会保险争议的，可以依法申请调解、仲裁，提起诉讼。

　　综上，请求贵院依法查清事实，支持原告的上述诉请。

此致

苏州市吴中区人民法院

　　原告：_________________

　　_____年_____月_____日

　　不服劳动仲裁起诉书 2

　　原告：________有限公司（仲裁被申请人），住所：石家庄________区和平西路号。

　　法定代表人：________

　　被告：________（仲裁申请人），男，汉族，________年________________月________________日出生，住址：北京市________________区庞各庄镇早花西巷________号。

　　原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服北京市________________区劳动争议仲裁委员会京________劳仲字（20________________）第号仲裁裁决书（以下简称裁决书），特向贵院提起民事诉讼。

　　诉讼请求

　　1、判决被告与原告之间不存在劳动关系，原告不予承担被告加班工资。

　　2、本案诉讼费由被告承担。

　　事实和理由

　　一、裁决书认定的事实前后矛盾

　　引裁决书第四页："本委认为：虽然（仲裁申请人）自________年6月11日起即在________________区庞各庄镇农业基地工作，但其主张与________________公司（仲裁被申请人）一直存续劳动关系的主张，缺乏事实依据，本委不予采信。"这说明北京有限责任公司（以下简称________________公司）在经营农业基地的时候被告与其就不存在劳动关系，而原告与________________公司签订委托经营合同接手该农业基地后，在没有其他任何补充证据的情况下裁决书认定被告与原告存在劳动关系，同事实，同证据，裁决书却做出截然相反的事实认定，这显然存在事实和逻辑上的矛盾。

　　二、原告与被告之间不存在劳动关系，原告不应承担被告休息日的加班工资

　　1、被告没有提供任何证据证明与原告之间存在劳动关系，也没有提供任何能证明其休息日加班的证据，裁决书仅仅依据原告没有提供工资与考勤记录，就裁决原告承担责任，这显然是对原告的极大不公平。

　　2、原告与________________公司签订的'《委托经营合同》第四条明确规定原告是为________________公司的员工提供工资和福利支持。但裁决书已经认定被告与宝能公司之间不存在劳动关系，被告不是________________公司的员工。原告接手农业基地后，被告与原告也不存在劳动关系，因此，原告不应该承担被告加班工资的责任。

　　3、被告与原告之间不存在劳动关系，所以裁决书适用法律错误，裁决书不应适用中华人民共和国劳动法，因此裁决书不应该裁决原告承担被告加班工资。

　　基于以上事实和理由，为保护原告的合法权益，特诉至贵院，请依法支持原告的诉讼请求。

此致

北京市________________区人民法院

　　具状人：

　　20_____年___月___日

　　不服劳动仲裁起诉书 3

　　原告：刘____，男，汉，________年4月13日生，住江苏省____市____ ____区____路____ ____号

　　被告：____，____市____ ____船舶设备有限公司，法定代表人：梅____，住所：____市____ ____区____ ____路____ ____号

　　原告因与被告关于劳动争议一案不服____市劳仲案字（）第161号裁决书的裁决，向贵院提起民事诉讼。

　　诉讼请求

　　1、依法确认原告和被告之间存在劳动关系。

　　2、请求人民法院依法判令由被告承担本案的诉讼费用。

　　事实和理由

　　________年1月12日，原告被招聘到____ ____市船舶设备有限公司处工作，工种：电焊操作工；月工资2250元。双方年初签订了一年的'劳动合同；试用期一个月。（劳动合同正副本均在被告处）。 ________年9月2日下午4时左右原告在上班时被安排去卸货，在卸货的过程中，梅____在场指挥，原告在接梅____香烟时，不慎脚下一滑，连人带物摔到车下，被从车上滚下的管材砸伤了腰，伤了脾脏，肋骨。被告随急将原告送往____ ____市人民医院治疗。被诊断为：脾破裂，左侧第6、7、9、10肋骨骨折。住院18天，用去医药费17387.6元。医院建议休息四个月。事故发生后除医疗费由被告支付外，对原告其它工伤保险待遇不予赔偿，原告于________年四月五日向____ ____市劳动仲裁委员会提起仲裁，市仲裁委作出的因证据不足，无法确认发生事故时双方存在劳动关系，对申请人的请求不予支持。原告认为：原、被告之间存在劳动关系，作为用人单位理应对劳动者实行劳动保护，劳动者在劳动过程中所受伤被告应当承担工伤保险责任。市仲裁委的裁决是错误的。

　　据此，原告依照《劳动合同法》等相关法律之规定特向贵院提起诉讼，望依法判决。

此致

____市人民法院

　　具状人：刘____

　　________年六月十六日

　　不服劳动仲裁起诉书 4

　　民事起诉书

　　（个人不服劳动仲裁起诉书）

　　原告___，男，汉族，_年_月_日，住北京市__。

　　被告__有限公司，住所地北京市___;

　　法定代表人___，该公司总经理。

　　被告__有限公司，住所地北京市___;

　　法定代表人___，该公司董事长。

　　诉讼请求：

　　1、请求判决被告支付经济补偿金13500元;

　　2、诉讼费由被告支付。

　　事实和理由：

　　20__ 年1月，原告与第一被告正式签订了劳务合同，约定期限为20__年1月23日至20__年1月23日，同年同月第一被告将原告派遣至第二被告处工作。 20__年9月15日19时原告在下班途中发生交通事故受伤，因伤重需治疗未再前往第二被告处上班。20__年12月23日，第一被告向原告送达“合同到期不续签”的解除劳动合同通知书。两被告在解除劳动关系时，并未按照有关规定支付原告经济补偿金，为保障原告的合法权益，20__年7月6日，原告向太仓市劳动仲裁委员会申请仲裁，20__年8月23日，___劳动仲裁委员会作出_劳仲案字【20__】第___号裁决书，裁决书裁决第一被申请人支付申请人经济补偿金为2125元(850元/月*2.5月)，第二被申请人承担连带责任。

　　原告认为：1.原告在解除劳动合同前的.十二个月月平均工资为4500元，因为原告在同被告解除劳动合同时尚处于交通事故治疗阶段(同时也处在误工期内)，经___市人民法院认定原告在伤前、伤后误工期的月均工资为4500元;2.20__年12月23日解除劳动关系通知书记载，原告工作起止时间为20__ 年1月22日至20__年1月30日，按规定至少应计算为3个月支付补偿金;3.原告同第一被告签订劳务合同，第二被告为实际用工单位，由其享受劳动成果，依法第二被告应承担连带责任。据此，原告依据《劳动合同法》和《劳动合同法实施条例》的有关规定特向人民法院提起诉讼，请求法院依法公正判决。

　　此致

江苏省___人民法院

　　具状人：___

　　20__年8月26日

　　不服劳动仲裁起诉书 5

　　原告：_______________，男，_______________岁，原____________________公司职工，住_____省_____市_____镇_____号。电话：______________。

　　被告：______________公司、住所地：______________市_____区法定代表人：______________，男，_______________岁，职务：_________________董事长，联系电话：______________

　　案由：

　　劳动争议原告不服_____市_____区劳动争议仲裁委员会劳仲字〔〕第_____号裁决书，特向贵院提起诉讼。

　　请求事项：_________________

　　诉讼理由及事实如下：_________________

此致

_____人民法院

　　具状人：_________________(签章)

　　_______________年_______________月_______________日

　　不服劳动仲裁起诉书 6

　　原告：阳某，女，身份证：__

　　住址：广州市海珠区路

　　委托代理人：___，广东__律师事务所律师，电话;1382229____

　　被告：___有限公司

　　地址：广州市番禺区

　　法定代表人：

　　诉讼请求：

　　一、判决确认被告单方提前解除劳动合同关系行为无效，判令被告继续履行与原告的劳动关系至少持续到哺乳期结束即至20__年10月5日;

　　二、判决被告向原告支付20__年12月31日起至判决生效之日止被违法解除劳动关系期间的工资(税后月平均工资1740.85元);

　　三、判令被告向原告支付20__年3月1日至20__年12月31日止未计的加班费3000元;

　　四、判令被告退还扣款600元;

　　五、判令被告承担本案诉讼费。

　　事实与理由：

　　原告于20__年1月25日入职被告处工作，经被告试用后签订了劳动合同，期限为20__年6月1日至20__年5月31日止，工作岗位是办公室人员。被告由于自身人事变动，新任部门主管20__年11月陆续裁员。被告于20__年11月30日得知原告已怀孕，第二天即20__年11月31日一早通知解除与原告的'劳动合同，并要求原告与有关部门办理交接手续。原告认为，被告单方提前解除劳动关系的违法，应属无效行为。于是依法向广州市番禺区劳动争议仲裁委员会申请仲裁。原告直到20__年12月1日才收到仲裁裁决书，穗番劳仲案字第16__号裁决：被申请人(即被告)广州市制衣有限公司在本裁决生效之日起十天内与申诉人阳某继续履行20__年_月_日签订的《劳动合同》。原告认为，该仲裁既已裁决被申请人提前解除劳动无效，却不裁决被申请人支付解除劳动合同之日至继续履行合同期间的工资是错误的。因此，原告在仲裁生效前特向贵法院起诉。被告提前解除劳动关系的行为实体违法和程序违法。首先，被告违反了《劳动法》第29条及《女职工劳动保护规定》;其次，被告提前解除合同行为程序严重违法，《劳动合同法》第43条规定，用人单位单方解除劳动合同，应当事先将理由通知工会。此规定明确:用人单位单方解除劳动合同也应当经过法定程序才可解除合同。而被告解除与原告的劳动合同没有履行这一法定程序，明显违法。实践中多数法院对单位这种程序违法行为均判决单位行为无效，单位应继续履行合同，并支付解除合同至继续履行合同期间的工资。《广东省工资支付条例》第29条规定，用人单位解除劳动关系的决定被裁决撤销或者判决无效的，应当支付劳动者在被违法解除劳动关系期间的工资，其工资标准为劳动者本人前十二个月的平均正常工作时间工资。

综上所述，原告为维护自身的合法权益，依据《劳动法》、《劳动合同法》及《广东省工资支付条例》等法律法规向贵法院起诉。

此致

广州市__区人民法院

　　具状人：

　　20__年__月__日

　　不服劳动仲裁起诉书 7

　　原告程__，女，__年__月__日出生，住______

　　诉讼代理人___，___事务所律师。

　　被告海马(郑州)房地产有限公司，住所地郑州市郑东新区黄河东与扬子交汇处。法定代表人胡群，职务总经理。联系电话0371-8611____。

　　诉讼请求

　　1、请求确认双方存在事实劳动关系;

　　2、责令被告支付原告自20__年8月19日至20__年6月20日在职期间的工资20__2元;

　　3、责令被告支付原告δ发放的业务提成25125元;

　　4、责令被告支付原告经济补偿金1966元;

　　5、责令支付加班费6093.33元;

　　增加一项诉讼请求，即责令被告支付原告因无法享受养老保险待遇(4006.4元)、医疗保险待遇(1201.92元)、工伤保险待遇(200.32元)、失业保险待遇(400.64元)、生育保险待遇(100.16元)而遭受的各项损失共计5909.44元。

　　事实与理由

　　20__年7月19日，原告到被告处工作，直到20__年6月20日原告离职被告都δ与原告签订书面劳动合同，也δ为原告缴纳基本养老、医疗、工伤、失业及生育保险。工作期间被告对原告一直十分信任，委以重任。至到在原告向被告提出辞职时被告都再三挽留原告不要辞职，在看到原告辞职坚决时为此还再次承诺离职后原告δ发完的'业务提成仍然按照原有约定售房款的1%的比例发放。原告的提成金在发放两个月后被告突然终止了原告δ发完业务提成,在原告多次找到被告要求继续按照约定的1%比例发放提成,被告却多次以各种理由拒绝按照原有比例发放,最后甚至直接停止发放。原告在不得已的情况下于20__年10月份委托律师向被告发出律师函催要业务提成及工资。并在被告置之不理的情况下，于20__年11月23日向郑州市劳动人事争议仲裁委员申诉，要求认定事实劳动关系，支付在职期间的工资、δ发放的业务提成、加班费、经济补偿金、社会保险待遇等请求，郑州市劳动人事争议仲裁委员经受理、审查，于20__年2月21日做出郑劳人仲案字0040号仲裁裁决书。

　　原告认为，郑州市劳动人事争议仲裁委员会认定事实错误，裁决结果明显不当，无法令人信服。故依据相关法律规定，向法院提起诉讼。

此致

郑州___区人民法院

　　具状人：___

　　20__年__月__日

　　不服劳动仲裁起诉书 8

　　原告：_________________(姓名___________、性别、___________出生___________年___________月、民族、___________职业、___________住址、___________联系电话、___________身份证号___________)

　　被告：_________________(单位名称、___________住所地、___________法定代表人、___________职务、___________联系电话___________)

　　一、请求事项：

　　1、请求法院确定原被告之间形成劳动关系。

　　2、要求被告给原告支付工资_____元。

　　3、要求被告按照国家规定给予原告缴纳养老、医疗、工伤、生育等保险金。

　　4、要求被告给原告支付一次性经济补偿金_____元。

　　5、诉讼费用由被告承担。

　　二、事实和理由：

　　1、写明被告单位的住所地、单位性质、原告何时在被告单位工作及从事的工种。

　　2、写明原被告是否签订《劳动合同》。

　　3、写明被告与原告解除劳动关系的原因和目的，被告未按《劳动法》有关规定向原告支付工资及福利的'事实。

　　4、根据《劳动法》有关规定，请求法院支持原告的诉讼请求。

此致

______人民法院

　　具状人：_________________(签字或盖章)

　　_________年__________月__________日

　　不服劳动仲裁起诉书 9

　　原告：_________________

　　被告：_________________

　　法定代表人：_________________

　　职务：_________________厂长

　　诉讼请求

　　1、撤销铁银劳裁字(20__)第号劳动争议仲裁决定书

　　2、要求返还企业应承担的'养老保险费、利息和滞纳金

　　3、诉讼费用由被告承担

　　事实和理由

　　我于1974年到__________区厂工作，1990年经厂领导同意，办理了停薪留职手续。1992年随企业参加养老保险，养老保险费一直缴纳到20__年底。20__年企业无力支付职工的养老保险费，要求我个人交纳全部保险费，由于本人生活困难，无力承担企业部分，而社保公司又不单独收我个人应缴纳的养老保险费，致使我的养老保险一直中断。20__年我厂动迁，企业进行产权制度改制，企业与我们解除了劳动关系。我利用补偿金缴纳了全部保险费、利息和滞纳金。根据法律规定，养老保险应由国家、企业和职工三方承担，因此，要求企业返还我为企业垫付的养老保险费及利息和滞纳金。

此致

__________人民法院

　　起诉人：_________________

　　______年______月______日

　　不服劳动仲裁起诉书 10

　　原告：_________________性别：______民族：________出生________年________月________日：__________________籍贯：_________________现住址：_____________联系电话：______________

　　被告：_________________法定代表人：_________________职务：_________________

　　住址：_________________联系电话

　　案由：_________________一般劳动争议纠纷

　　原告不服________劳仲庭(案)字第号仲裁裁决书/不予受理通知书，现向法院提起民事诉讼。

　　诉讼请求

　　1、_________________

　　2、_________________

　　3、_________________

　　4、_________________

　　事实与理由

　　入厂时间：_________________，是否签有劳动合同：_________________，离职前工资：_________________，

　　离职前职务：_________________，离职时间：_________________，离职原因：_________________，

　　何时提起仲裁：_________________，裁决内容：_________________

　　不服裁决理由：_________________。

　　其他事实：_________________

此致

_______________人民法院

　　具状人_______________

　　_______________年_______________月_______________日

　　不服劳动仲裁起诉书 11

　　原告：_________________，性别：_______________，出生：_______________年_______________月，民族：_______________，工作单位：_______________，职业：_______________，住址：_______________，联系方式：_______________；

　　被告：_________________，性别：_______________，出生：_______________年_______________月，民族：_______________，工作单位：_______________，职业：_______________，住址：_______________，联系方式：_______________。

　　请求事项：_________________（写明向法院起诉所要达到的`目的）。

　　事实和理由：_________________（写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和a证人姓名及联系地址）。

此致

____________人民法院

　　原告人：_________________（签名或盖章）

　　_____________年_____月_____日

　　不服劳动仲裁起诉书 12

深圳市_______________区人民法院：

　　原告：_________________深圳市__________有限公司，住所地：_________________。

　　法定代表人__________，总经理。

　　被告__________，男，19__________年_____月_____日出生，汉族，__________人，联系电话__________

　　诉讼请求：_________________

　　1、判决原告不支付被告工资________元及经济补偿金________元;

　　2、判决原告不支付被告解除劳动关系经济补偿金________元及额外经济补偿金________元;

　　3、本案全部诉讼费用由被告承担。

　　事实和理由：_________________

　　被告于20__________年_____月_____日来原告处工作，初约定工作岗位为设计绘图区域销售，月薪__________元，六月份起，公司的设计绘图工作由设计公司承担，被告的工作内容变更，工作岗位为销售，工资从六月份起调整为月薪________元，原告通知了被告，被告对此无异议，但后因被告工作态度不诚，违反原告的规章制度，原告于20__________年_____月__________日辞退了被告。被告于20__________年_____月__________日向__________区劳动仲裁委员会申请仲裁，该会裁决由原告支付被告20__________5年_____月_____日至_____月__________日的工资4800元及25%的经济补偿金________元;支付被告解除劳动关系的经济补偿金3000元及50%的`额外经济补偿金1500元。原告认为：_________________被告在原告处的工作时间是20__________年_____月__________日至_____月__________日，计_____天，不满半年。原告解除其劳动关系按相关法规的规定职工工作年限不满半年的，补偿金是发给半个月的月工资，仲裁委员会裁决给付一个月工资的经济补偿金显属错误。同时，被告的申诉日是________月________日，依劳动争议受保护的时效为________日，前推两月即________月________日，对________月份前半个月工资被告已丧失请求权。且被告以拒领的方式放弃领薪，并非原告不给其发放，怎么能裁决由原告支付工资的经济补偿金呢?

　　据此，原告依照《劳动法》等相关法律之规定特向贵院提起诉讼，望依法判决。

具状人：_________________

　　_____年_____月_____日

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