手术协议书15篇

　　在当今社会生活中，很多场合都离不了协议，签订协议能够保证双方合作愉快。我们该怎么拟定协议呢？下面是小编为大家收集的手术协议书，希望能够帮助到大家。

手术协议书15篇

手术协议书1

　　姓名：性别：年龄：

　　电话：住址：

　　手术名称：日期：

　　（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的.要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

　　（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。

　　（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

　　（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。

　　（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

　　（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）

　　（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

　　患者或家属签字：医生签字：

手术协议书2

　　1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克；

　　2．术中见神经及血管等组织损伤严重无再植条件，需截指；

　　3．术中血管损伤广泛，需行静脉移植；

　　4．术中需要缩短骨质，必要时可能作关节融合；

　　5．术后发生血管危象，需再次手术探查；

　　6．术后再植指体坏死，需要二期手术切除；

　　7．术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合；

　　8．术后再植指体并发骨髓炎；

　　9．术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良；

　　10．术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良；

　　11．术后骨折延迟愈合或不愈合；

　　12．术后再植指外观差；

　　13．止血带及尿管并发症出现；

　　14．其他难以预测非医源性的不良意外情况发生。

手术协议书3

　　1，术中麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克；

　　2，术中解剖分离时损伤足部相应血管神经等

　　3，术中根据具体情况，更改手术方式

　　4，术中发现足部血管解剖变异，需要静脉移植桥接

　　5．术后发生血管危象，需再次手术探查；

　　6．术后再造指体坏死，需要二期手术切除

　　7．术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合；

　　8．术后再造指体并发骨髓炎；骨折延迟愈合或不愈合；骨质疏松或骨吸收坏死；

　　9．术后神经恢复差，再造手指感觉功能恢复不良；

　　10．术后肌腱粘连，再造手指运动功能恢复不良；

　　11．术后再造指外观差，需要多次整形

　　12，足部供区伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合，植皮坏死

　　13，足部供区感觉过敏，疼痛，影响行走稳定性

　　14，足部供区足趾移植后，影响美观

手术协议书4

　　科别：_____________

　　床号：_____________

　　住院号：___________

　　姓名：_____________

　　性别：_____________

　　年龄：_____________

　　入院日期：_________

　　手术日期：_________

　　术前诊断：手术必要性。

　　拟施手术：_________。

　　麻醉方式：_________。

　　术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。

　　1、麻醉意外。

　　2、术中可能出现的意外及并发症。

　　（1）术中出血，严重者休克乃至死亡。

　　（2）误伤病变部位周围脏器（实、空腔脏器）。

　　（3）术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。

　　3、术后可能出现的并发症。

　　（1）戳孔感染。

　　（2）术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。

　　（3）胆漏、肠瘘等。

　　（4）粘连性肠梗塞。

　　4、术中术后诱发隐匿性疾病。

　　5、其他。

　　以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。

　　家属签名及与病人关系：_______ 意见：___________

　　病员签名：___________________ 意见：____________

　　医师签名：___________________

手术协议书5

　　兹有犬（猫）主：的犬（猫）

　　因患：病需手术治疗，在手术治疗过程中会有下列意外出现，为避免不必要的纠纷，双方协议如下：

　　1、麻醉过敏引起意外死亡。

　　2、因无心脏监护仪和呼吸机，在麻醉手术过程中动物突然发生心脏骤停或呼吸衰竭引起死亡。

　　3、在术中因术部病变部位组织性质改变，引起的大失血和其它原因引起的意外死亡。

　　4、因病情复杂而遗留术后合并症和某种后遗症等。

　　5、术后动物苏醒，手术结束。术后护理由主人自理。因手术具有极大风险，如出现上述情况兽医院会及时采取积极的抢救措施，但仍不可避免动物有意外死亡情况。因此，如出现以上的.意外死亡情况属动物的正常死亡，动物医院不承担责任。主人同意认同签字后方可进行手术治疗。

　　犬（猫）主：

　　兽医院（盖章）

　　年月日

手术协议书6

　　姓名：______________

　　性别：______________

　　年龄：______________

　　电话：______________

　　住址：______________

　　手术名称：______________

　　日期：______________

　　（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了努力，仍会不能满足各自的`要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

　　（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1—3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。

　　（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

　　（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

　　（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）

　　患者或家属签字：______________医生签字：______________

　　日期：______________日期：______________

手术协议书7

　　1，术中麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克

　　2，术中解剖分离时损伤相应血管神经等

　　3，术中发现解剖变异，需要延长手术切口或改变皮瓣切取范围，延长手术时间

　　4，术中根据具体情况，更改手术方式

　　5．术后发生血管危象，需再次手术探查；

　　6，术后伤口感染，皮瓣部分坏死，伤口愈合延迟或不愈合

　　7，术后皮瓣全部坏死，需二次手术（植皮或二次皮瓣移植）

　　8，术后皮瓣色素沉着，外形臃肿，外观欠佳，需再次手术整形

　　9，术后皮瓣感觉恢复差，皮肤不耐磨

　　10，供区伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合，植皮坏死

　　11，供区形成疤痕，影响外观，感觉过敏，疼痛，疤痕挛缩影响供区功能

　　12，带蒂皮瓣术后3周左右需行断蒂手术

手术协议书8

　　1. 骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。

　　2. 首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。

　　3. 骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。

　　4. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。

　　5. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。

　　6. 骨折部临近关节功能障碍，甚至无法恢复可能。

　　7. 骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手术进一步治疗。

　　8. 虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。需要再次复位或者手术治疗。

手术协议书9

　　1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。

　　2、术中需要取其他部位静脉移植或发现术中血管损伤广泛，无条件再植。

　　3、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。

　　4、术后发生血管危象，需再次手术探查。

　　5、术后手指坏死，需要二期手术切除。

　　6、术后伤口感染。

　　7、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。

　　8、术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良。

　　9、术后手指外观差。

　　10、术后骨折延迟愈合或不愈合。

　　11、止血带及尿管并发症出现。

　　12、其他难以预测的不良意外情况发生。

手术协议书10

　　姓名：年龄：

　　生育史：继往病史：

　　药物过敏史：术前诊断：

　　全身麻醉下人工流产术（无痛人流）是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术，是妇女在意外怀孕后的一种补救措施，该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术手术时的疼痛，但现有的医疗技术手段不能完全避免，在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可能出现手术、麻醉意外风险。

　　一、无痛人流术可能发生的并发症有：

　　1、人工流产并发症：术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合症、子宫穿孔成术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。

　　2、麻醉并发症：麻醉意外（呼吸、心跳骤停，药物过敏性休克，心肝肾等脏器严重损害）。

　　3、术中、术后出现恶心、呕吐，偶尔导致窒息。

　　4、术后病人躁动，苏醒延迟。

　　5、其它难以预料的'手术和麻醉并发症。

　　二、为了减少麻醉并发症的发生，要求您须做到如下几点：

　　1、请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。

　　2、如实提供相关病史，包括有无严重器质性疾病等。

　　三、术后注意事项：

　　1、术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。

　　2、麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。

　　3、麻醉后3小时内不宜进食，哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。

　　4、麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。

　　5、其它：

　　本人自愿要求进行无痛人流术，对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解，并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。

　　患者和（或）家属签字：医生（妇产科或麻醉科）签字：

　　日期：日期：

手术协议书11

　　人流术是计划生育失败的补救措施之一，由于医疗工作的复杂性，仍可能发生某些难以避免的并发症和难以预料及防范的`医疗意外，例如：

　　1、吸宫不全；

　　2、子宫穿孔、出血；

　　3、空吸、漏吸；

　　4、宫腔感染、继发不孕；

　　5、人工流产综合症；

　　6、羊水栓塞、气体栓塞；

　　7、宫内及宫外同时妊娠，吸除宫内妊娠，未能发现宫外妊娠；

　　8、术后宫腔粘连、宫颈粘连等；

　　9、其他意外。

　　对上述情况，病人及家属表示理解，并同意手术，请签字为证。

　　受术者姓名：病人或家属（请注明关系）：

　　手术医师：

　　年月日

手术协议书12

　　姓名______性别___年龄_____科室_____床号____住院号________

　　尊敬的患者：

　　您因____________________________________就诊，初步诊断/临床诊断为___________________________，拟进行______________________________________________手术以期达到______________________________________________的目的和预期效果。

　　该手术是一种有效的诊疗手段，一般情况下是安全的，但也具有一定的创伤性和风险性。医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请认真阅读下文，慎重考虑是否就收该手术。

　　□ 1、麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）；

　　□ 2、心血管意外，心跳呼吸骤停；脑血管意外；

　　□ 3、损伤颈总动脉大出血，需输血甚至危及生命；

　　□ 4、损伤喉返神经、喉上神经、甲状旁腺、迷走神经、臂丛神经；

　　□ 5、损伤淋巴导管、胸膜顶、交感神经，膈神经等周围组织器官；

　　□ 6、甲状腺癌联合根治术可能切除：胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经，耳大神经等；

　　□ 7、术后呼吸困难，窒息，必要时行气管切开；

　　□ 8、手术部位大出血：伤口感染、裂开；

　　□ 9、呃逆，呛咳，肺部感染；

　　□ 10、应激性消化道溃疡；

　　□ 11、心脑肾功能损伤；

　　□ 12、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能低下、甲亢危象；

　　□ 13、术区皮肤感觉减退、麻木；皮瓣坏死等；

　　□ 14、由于目前医疗水平或者检查结果的局限性，可能出现意料不到的并发症；

　　□ 15、一旦出现并发症，可能加重病情，造成住院时间延长，住院费用增加，有些需要再次手术，严重时可造成病人死亡；

　　□ 16、手术后肿瘤有局部复发、颈部淋巴结转移或远处转移的肯能；

　　□ 17、视手术后病理结果及临床检查结果决定是否做进一步的放疗、化疗或其他治疗；

　　□ 18、其他无法预知的意外和风险；

　　□ 19、如不同意实施该手术的风险：

　　在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的'准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治。

　　患方意见：

　　我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共__项）内容。经慎重考虑，我同意/不同意接受该手术，并愿意承担相应风险和费用。

　　患方签字人：与患者关系：

　　住址：电话：日期：年月日时分

　　医师：日期：年月日时分

手术协议书13

　　甲方：韩国韩式技术代表方（以下简称甲方）

　　乙方：（以下简称乙方）

　　经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利，诚实守信，共同发展的原则，达成如下合作协议：

　　一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术，韩式隆鼻术，韩式双眼皮，韩式眼袋术，韩式下颌术，韩式富贵脸，韩式美眉术，韩式苹果肌。

　　二、甲方为技术操作实施方，乙方为技术推广开发方。

　　三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。

　　四、乙方负责技术的推广开发及宣传，并确保客户质量及收取费用。

　　五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常，在术后口头医嘱出具书面形式的医嘱及注意事项。

　　六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。

　　七、开展项目的收费标准经双方议定如下：

　　1.韩式六维提升瘦脸术全面部按六个部位划分，（颈部、下颌、两颊、苹果肌、两聂、鱼尾纹、额头部）；

　　2.针对每部位基础收费10万元，全面部60万元；

　　3.美容院长打板案例每部位3万元，全面部5万元。

　　4.如特殊情况，经双方同意后在不低于8万元每部位，仍可按双方50%利润分配；

　　5.如客户对标准收费达不成协议，低于8万元，以每0.5万元为一个单位，乙方自动下调5%的利润分配。低于每部位6万元，甲方有权利选择放弃手术。

　　八、其他韩式手术技术合作收费标准：

　　1.韩式苹果肌10万元； 2.韩式下颌术10万元； 3.韩式富贵脸10万元；

　　4.韩式隆鼻术8万元； 5.韩式双眼皮3万元； 6.韩式眼袋术3万元；

　　7.韩式美眉术3万元。

　　九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按50%的利润分配，如经双方同意在按标准收费的基础上八折优惠操作手术，也可按各50%的利润分配方案执行，如低于八折收费标准乙方利润自动下调5%如收费标准低于标准收费的6.5折，甲方有权力放弃手术。

　　十、其他费用的承担及分配：

　　1.甲方自行安排专家团队到达乙方要求的`指定地点及交通费用；

　　2.乙方负责甲方到达后的各项安排（食宿加返程的交通费用）

　　十一、收费方式

　　1. 客户确定手术后，乙方应向客户收取标准收费的50%至30%的手术预约金；

　　2. 收取预约定金后，如客户自身原因单方终止手术约定，收取的预约定金可作为甲方或乙方因操作项目所造成的损失全额赔偿（以票据票证为据），余下可返还给客户。

　　十二、结算方式：手术操作结束后，乙方在甲方离开前，将甲方应得利润及时结算支付给乙方，不得以任何理由拖欠。如违约甲方有权单方面终止合作关系，并保持相应追诉欠款的权力。

　　十三、甲乙双方有责任和义务对双方合作的项目及条款预予保密，不得以任何形式向第三方提供。

　　十四、如双方执行合同过程中有未尽事宜，双方应及时协商解决，其达成的条款为本合同的补充组成部分，具有同等法律效力，如协商未果涉及诉讼，可向当地法院进行起诉。

　　十五、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，签字之日生效。

　　甲方：韩国韩式技术代表方乙方：

　　甲方签字：乙方签字：

　　日期：日期：

手术协议书14

　　1,发生麻醉意外(心跳、呼吸骤停等)可能；

　　2,肿瘤侵犯范围大，术中分离时可能损伤重要血管，神经，肌腱或肌肉而导致术后感觉或运动功能障碍，也有可能切除；

　　3，因肿瘤侵犯或手术中无法保留重要血管、神经，需变更手术方案，改行截指/肢手术；

　　4，良性骨肿瘤术中取自体骨植骨，术后植骨不愈合或骨坏死吸收可能；

　　5，恶性骨肿瘤术中截指/肢，术后放化疗可能；

　　6，作灭活骨固定的内固定物松动、折断，可能加强外固定或改变进路手术固定。

　　7，手术后有可能发生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；

　　8，灭活骨断端愈合时间长，不愈合、成角畸形，假关节形成，患指/肢功能恢复不满意；

　　9，术后患指/肢局部可能肿瘤复发，需再次手术；

　　10，肿瘤复发或远端转移，再手术机会少，化疗、放疗以缓解症状。

　　11，恶性骨肿瘤易发生转移，预后差，器官衰竭死亡可能

手术协议书15

　　1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。

　　2、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。

　　3、术后发生血管危象，需再次手术探查。

　　4、术后手坏死，需要二期手术切除。

　　5、术后伤口感染。

　　6、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。

　　7、神经损伤,术后恢复差，手指感觉功能恢复不良。

　　8、止血带及尿管并发症出现。

　　9、其他难以预测的不良意外情况发生。

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手术室总结11-19