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工伤补偿协议

时间:2023-01-26 19:25:05 补偿 我要投稿

工伤补偿协议(汇编15篇)

  在社会一步步向前发展的今天,越来越多人会去使用协议,签订协议是提高经济效益的手段。那么协议的格式,你掌握了吗下面是小编收集整理的工伤补偿协议,仅供参考,欢迎大家阅读。

工伤补偿协议(汇编15篇)

工伤补偿协议1

  甲方:

  乙方:

  乙方于 年 月 日到甲方工地做临时工,期间间断性的在甲方工地工作。

  乙方于 年 月 日,在工地工作时由于自己操作不当,在工地上意外受伤,甲方将乙方送入医院治疗并已经承担其全部治疗费用,现乙方已经康复出院。由于没有相关部门的认定,甲乙双方本着自愿、公平合理、协商一致的原则,就补偿协议如下:

  第一、双方完全理解本协议所涉事项的`法律以及政策规定,双方意思表示真实。

  第二、甲方与乙方协商一致,就补偿事宜达成一次性补偿金共计人民币 元(大写: 元整),此部分费用已经包含了所有法律规定之应付费用。

  第三、以上费用由甲方分两次向乙方支付,具体支付方式为:

  1,甲方在20xx年XX月XX日之前支付补偿款 元(大写: 萬 圆整)。

  2,甲方在20xx年XX月底向乙方支付补偿款 元(大写: 萬 仟 圆整)。

  甲方支付款项之后,即视为甲方对于乙方在工地意外受伤所产生义务均已经得到完全履行。

  第四、乙方基于工地意外受伤所产生的各项权利已经全部实现,乙方不再与甲方发生任何权利义务关系。乙方不得以任何理由、任何借口、任何形式向甲方主张任何权利。

  第五、本协议一式两份,具有同等法律效力。

  第六、本协议自双方签字或盖章之日起生效,不按照合同约定履行义务的一方将承担赔付金额10%的违约责任。

  第七、本协议签订地点: 。基于本协议支付的争议问题由协议签订地法院管辖。

  第八、双方若有其他未尽事项,通过协商或者补充协议解决。

  甲方: 乙方:

工伤补偿协议2

  甲方:

  身份证号:

  乙方:

  鉴于甲方在乙方工作期间,由于甲方工作时不慎摔伤。

  鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解,为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神,平等协商,依据有关法律规定,达成协议如下:

  一、赔偿金额

  1、甲、乙双方一致确认:乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费、看望费 元、人情费 元、工资 元。

  2、在本协议

  第一条第1项(共计: 元)确认各项费用的基础上,甲、乙双方同意:乙方再一次性支付甲方赔偿金(含一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费等),共计人民币 元整(大写 整)

  二、付款期限

  在本协议签订之日,乙方通过转账方式支付上述款项。

  三、甲、乙双方一致同意:自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。

  四、自本协议签订之日起,甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

  五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的.各项权利。

  六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满两个月,乙方尚未完成甲方社会保险的办理。

  所以,甲方自愿放弃如下权利:

  1、要求乙方为其办理社会保险的权利;

  2、依照社会保险而享有各项权益的权利。

  七、本协议签订后,甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系,甲方不得另行向乙方主张任何权利,乙方也不再承担任何义务,双方再无任何纠纷,并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。

  同时,自签订本协议之日起,甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

  八、签订此协议劳动关系解除后,如乙方需要甲方回到乙方工作,双方可另行协商再签订劳动合同,重新建立劳动关系。

  九、违约责任

  双方因违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费,及其他经济损失。

  十、以上条款,甲、乙双方已充分阅读并理解,自愿遵守、履行。

  十一、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式两份,甲、乙双方各持一份。

  甲方:

  乙方:

  年 月 日

  年 月 日

工伤补偿协议3

  甲方(单位):________

  乙方(个人):________

  身份证号码:________

  为了解决工伤后续事宜,双方经自愿、平等协商一致,根据相关法律法规之规定,达成如下协议内容:

  一、工伤经过

  乙方于________年________月________日在甲方工作过程中受伤。

  主要伤情:________

  二、赔偿金额与支付

  1、双方确认,本协议签订之前,甲方已经向乙方支付或承担下列费用:医疗费等各项合计人民币(大写)________(¥________元)。

  2、除已经支付的以外,甲方同意向乙方支付工伤补偿:人民币(大写)________(¥________元)

  上述工伤补偿包括但不限于工伤所引起的医疗费、护理费、后续治疗费、伤残辅助器具费、伤残补助金、伤残津贴、就业补助金、医疗补助金、供养亲属抚养金、停工留薪期工资待遇等所有与工伤有关的赔偿、费用与待遇,以及劳动关系解除的经济补偿金等待遇。

  3、工伤补偿支付时间:

  ________年________月________日前支付。

  4、工伤保险处理:各方同意按下列第________种方式处理:

  甲方配合办理乙方工伤保险及其它社会保险待遇申报。工伤保险基金所作出的赔偿包含在本条约定的工伤补偿金额之中。如甲方已经向乙方足额支付了工伤补偿,则工伤保险基金与社保基金所支付的工伤待遇应归甲方所有(如已支付到乙方处,则乙方应向甲方相应返还)。

  5、乙方指定收款账号:________

  开户行:________

  户名:________

  三、劳动关系解除

  1、双方同意,双方劳动关系于________年________月________日解除;劳动关系解除方面的补偿已经计算到本协议第二条约定的补偿中。

  2、甲方应正常支付工资至解除日,工资标准为:每月________元。

  四、特别声明

  本协议签订后,甲、乙双方关于工伤、劳动关系履行/解除的一切权利义务就此解决,工伤待遇中的所有项目(包括但不限于后续的医疗费用等)均已经包括在约定的.工伤补偿中,乙方不得另行向甲方主张任何权利、劳动报酬、补偿金、赔偿金、费用报销,不得提起监察、劳动仲裁或诉讼。

  乙方确认了解自身伤情,如伤情发生任何变化,均不影响本协议的执行。

  如本协议签订前乙方未做劳动能力鉴定,则乙方同意放弃进行劳动能力鉴定,且不因日后劳动能力的鉴定结果影响本协议的生效与履行。

  五、违约责任

  因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费,及其它经济损失。

  六、其它

  1、本协议一式两份,甲、乙双方各持一份,具有同等法律效力。

  2、本协议自甲、乙双方签署之日起生效。

  签署时间:____年____月____日

  甲方(盖章):________

  ____年____月____日

  乙方(签字):________乙方家属签字:________

  ____年____月____日

  见证人签字:________

  ____年____月____日

工伤补偿协议4

  甲方:____________

  实际施工负责人:____________

  乙方(死者配偶):姓名______,性别___,民族___,___年___月___日生,通信地址:_______________。身份证号:_______________。

  死者父亲:____________

  死者母亲:____________

  死者儿子:____________

  死者女儿:____________

  经双方自愿协商,达成如下协议:

  一、乙方承诺,是死者的全体被继承人或接受全体被继承人委托。有权处理死者的相关善后事宜。

  二甲方单位员工,因工作原因于___年___月___日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。

  三、甲方基于雇主责任和人道考虑,___年___月___日一次性向乙方支付各项经济补偿赔偿款共计人民币元,大写____________元。

  四、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

  六、本协议一式二份,双方签字盖章后生效,甲方保存一份,乙方保存一份。

  甲方:____________

  乙方(死者父母配偶子女签字):____________

  ___年___月___日

  附:甲方营业执照。乙方身份证、医院诊断证明书、法医鉴定书。(均为复印件),乙方不能当场签字人员的授权委托书。

  授权委托书

  委托人姓名(死者配偶)……(写明姓名等基本情况)。

  死者父亲:____________

  死者母亲:____________

  死者儿子:____________

  死者女儿:____________

  受委托人姓名B……(写明姓名等基本情况)。

  现委托B在我与一案中,作为我们的.委托代理人参加调解及签订”工伤意外死亡补偿赔偿协议书”。

  委托权限如下:

  全权代理、特别授权代理。代为放弃、承认、变更调解请求、签订补偿赔偿协议书。领取补偿赔偿款项。

  委托人:____________

  ___年___月___日

  受托人:____________

  ___年___月___日

  附:委托人、受托人身份证复印件。

工伤补偿协议5

  协议书编号:

  兹有:_____用人单位(以下简称甲方),与其单位职工_____(□男□女,出生年月日:_____,身份证号码:_____,户籍地址:__________,籍贯:_____.)(以下简称乙方)自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。

  _____年_____月_____日_____分,乙方在工作期间发生工伤事故,其结果__________受到伤害_____.事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施,并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

  _____年_____月_____日,_____劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后,_____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能障碍(伤残)_____级。并于20_____年_____月_____日送达《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议,决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求,继续留职公司原部门工作。为此,甲方也尊重其意愿,并对其原就职职位与现就职职位作考量,结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此,双方协定_____劳动合同关系。双方现依法就乙方劳动功能障碍(伤残)_____级补偿达成如下一致条款,并特签订本协议,以资共同信守。

  第一条:乙方确认:在签署本协议前,甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、

  护理及其他相关费用。

  第二条:甲方于本协议签署之日起三日内,一次性支付_____工伤待遇,该款项之金额合计

  为(RMB)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

  第三条:乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时,甲方一次性支付工伤待遇,该款项之金额合计为(RMB)_____元_____(_____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____分),乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

  第四条:本协议签订后,除本协议规定的`赔偿金额外,乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可

  获得的其他工伤待遇,亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利,双方之间无其他纠葛。

  第五条:本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份,双方各执一份,由甲方向

  有关部门备案一份。

  用人单位(甲方):

  代表: (签字) 签署日期: 年 月 日

  劳动者(乙方): (签字)签署日期: 年 月 日

工伤补偿协议6

  当事人: (以下简称甲方) 地址:

  当事人: (以下简称乙方) 地址:四川省三台县

  事由:当事人(甲方)于20xx年5月份雇请当事人乙方余以义在建筑工地做倒水泥的散工。当事人余以义在当月12日傍晚6时30分做完工作收拾工具时,由于收拾工具卷扬机的捡线的'操作失误,被卷扬机从二楼拉跌到楼下,造成手和身体受伤,后被送市人民医院治疗,经过医院 天的治疗,现当事人(乙方)及其家属强烈要求甲方补偿其人身损害赔偿,离职回家治病,现经双方自愿达成如下协议:

  一、(乙方)当事人余以义及其家属自愿要求辞职回家治疗。

  二、甲方当事人一次性补偿乙方当事人余以义的人身损害赔偿费、护理费、回家治疗费、误工费等一切费用共8000元(人民币捌仟圆正)。

  三、乙方当事人在20xx年5月21日前的医疗费6231元、住院伙食补助费用420元、住院期间护理费400元、CT检查费2291.7元,共9342.7元,由甲方负责。

  四、乙方签订本协议后不再属于甲方的员工,今后发生任何事情与甲方无关。双方永不追究。

  五、本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,本协议自双方签名生效。

  甲方: 乙方:

  在场家属:

  二O一0年五月二十一日

工伤补偿协议7

  甲方:xxx市xxx集团xxxxxx路xxx

  代表:xxx

  乙方:xxxxxx

  委托代理人:xxx,xxx市xxx律师

  乙方xxx于20xx年xx月xx日xxxx,不慎受伤,现已基本治愈。就其医疗费,护理费,伤残补助费等经甲乙双方协商一致,达成如下协议:

  一、 医疗费用由甲方到医院付清,与乙方无关。

  二、甲方一次性支付给乙方一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿等各项费用共计人民币xxxxxx元,于20xx年xx月xx日付清。

  三、甲乙双方签定此协议后不得再因此事发生任何纠纷。

  四、本协议一式三份,自双方签章之日起生效。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

工伤补偿协议8

  甲方(单位):

  代 表 人:

  乙方(工人): 男 岁 身份证号:

  住址

  乙方于 年 月 日,由于不慎发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

  1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的`各项费用共计 元(大写: 人民币 ),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

  5、乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。。

  8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

  9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方签章: 乙方签字: 时 间: 时 间:

  见 证 人:

  附:乙方身份证复印件

工伤补偿协议9

  甲方:______市______集团____________路______

  代表:______

  乙方:____________

  委托代理人:______,______市______律师

  乙方______于____年____月____日________________________________________________________________________________________________________,不慎受伤,现已基本治愈。就其医疗费,护理费,伤残补助费等经甲乙双方协商一致,达成如下协议:

  一、医疗费用由甲方到医院付清,与乙方无关。

  二、甲方一次性支付给乙方一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿等各项费用共计人民币____________元,于____年____月____日付清。

  三、甲乙双方签定此协议后不得再因此事发生任何纠纷。

  四、本协议一式三份,自双方签章之日起生效。

  甲方:__________

  乙方:____________

  协议签字生效日:____年____月____日

工伤补偿协议10

  甲方:XXXX以下简称甲方

  乙方:XXXX以下简称乙方

  20xx年08月07日,乙方在帮甲方领材料时,不慎脚遭碰到导槽受了伤,经治疗目前已基本痊愈,乙方出院已三个多月。伤者XXX提出双方协商解决这次受伤事故,经甲、乙双方协商达成如下协议:

  一、乙方提出受伤不大,现经治疗已基本痊愈,不影响以后正常生活和工作,不愿申报和自愿放弃工伤评级、认定及劳动能力鉴定等。

  二、乙方要求甲方支付一次性补偿住院生活补补助、医药费、生活费、营养费、误工费、护理费、车船费、一次性伤残补助、一次性医疗补助、一次性伤残就业补助金、停工留薪期待遇、后期取钢板等各种费用和可能产生的后续治疗费共计人民币88985。45元(大写:捌万捌仟玖佰捌拾伍元肆角伍分整),以后不再向甲方以任何理由要求赔偿或补偿任何费用。已经产生的.25985.45元医疗、误工费、护理费、生活费、营养费等等各种费用甲方已支付,甲方现实际支付人民币63000元(大写:陆万叁仟元整)给乙方。

  三、本协议自双方签字,乙方领款出具收条后生效。此后甲方对乙方受伤的事不再承担任何责任和任何费用。双方不得以此次受伤事故为由再起任何纠纷,否则违约的一方向另一方赔偿违约金18000元(大写:柒仟元)。

  四、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方代表:

  乙方:

  见证人:

  20xx年XX月XX日

工伤补偿协议11

  甲方:_______________身份证号码:_______________

  乙方:_______________身份证号码:_______________

  甲乙双方因乙方工伤事故赔偿问题,经自愿、平等协商一致,签订本协议,并严格按照本协议书条款执行:

  1、乙方于今年20xx年月日在甲方木厂家具封边过程因操作过失右手中指不慎受伤,甲方及时送往嘉兴武警医院接受治疗,并已支付其在工伤治疗期间一切费用(含医疗费)现已愈合出院。

  2、乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职,解除双方劳动关系。双方经协商一致,确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用),共计人民币贰万叁仟元整(现金付款),以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系,并放弃追究甲方的一切法律责任,乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。

  甲方:_____________

  乙方:_____________

  ___ 年 ___ 月 ___ 日

工伤补偿协议12

  立协议人:__________

  法定代表人:(以下简称甲方)__________

  ___男____年__月__日生民族_族

  住址:____________

  身份证号:_________(以下简称乙方)

  ____年__月__日乙方被甲方招收为员工,工种为操作工。____年__月__日,乙方在工作中操作失误造成____,经___医院治疗,现已痊愈。乙方治疗期间的费用均由甲方交纳,同时甲方按月给乙方发放工资。此双方达成如下协议:

  一、甲方一次性补偿乙方一切经济损失共计___乙方领款后给甲方出具收条。

  二、乙方收款后不再以任何理由、任何形式找甲方索款。

  三、此协议签订后,任何一方不得反悔。

  四、此协议一式两份,双方各执一份,签字或盖章后生效

  甲方:__________乙方:__________

  日期:__________

工伤补偿协议13

  甲方:××公司××项目部

  乙方(李某配偶):卢某

  丙方(李某儿子):李男

  丁方(李某女儿):李女

  戊方(李某父亲):李父

  己方(李某母亲):青某

  见证单位(见证人):

  甲方雇员李某,于20xx年XX月XX日,在××××施工时因交通事故,抢救无效死亡。经其直系亲属提议,自愿与项目部双方进行协商,解决李某因工伤死亡补偿事宜,并达成如下协议:

  一、本协议各方确认如下事实:

  1、李某,男,汉族,现年XX岁,身份证号:。

  配偶姓名:卢某,女,壮族,现年XX岁,身份证号:;两人育有一儿子和一女儿,

  儿子姓名:李男 ,现年XX周岁,身份证号:;

  女儿姓名:李女 ,现年XX周岁,身份证号:;

  父亲姓名:李父,现年XX周岁,身份证号:;

  母亲姓名:青某,现年XX周岁,身份证号:。

  2、双方确认李某因交通事故,抢救无效死亡。

  二、协议各方经过充分磋商,完全理解并同意按国务院《工伤保险条例》和 XX省(区)政府有关工伤补偿标准进行一次性补偿;本协议经各方签字盖章后生效,任何一方均不反悔。

  三、李某在事故发生后的住院医疗期间,所有的医疗费用根据医院出具的.凭证,由甲方据实承担,共计×××元。

  四、根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》的规定,工亡应当补偿范围包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金,分别计算如下:

  根据XX省(区)统计局统计数字,XX省(区)20xx年度职工月平均工资为XXX元整,协议各方同意李某本人的月平均工资也参照本数额确定。

  1、丧葬补助金:为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此,丧葬补助金为6×XXX=XXX元。

  2、一次性工亡补助金:为48个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此,一次性工亡补助金XXX元。

  3、甲方在事故处理过程中已支付的尸体冷藏、火化及其他费用××元,应从应当支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金中扣除。

  4、供养亲属抚恤金:依据《工伤保险条例》和劳动和社会保障部《因工死亡职工供养亲属范围规定》规定,父亲、母亲、儿子、女儿属于李某供养的亲属。依照相关法律规定,各方同意一次性给付,父亲支付5年,母亲支付8年,儿子支付4年,女子支付2年。

  据此,抚恤金分别计算如下:父亲为5×12×1288×30%=23184元,母亲为8×12×1288×30%=37094.4元,儿子为4×12×1288×30%=18547.2元。女儿为2×12×1288×30%=9273.6元。合计:88099.2元。

  5、以上各项总计 157651.2 元。(大写:壹拾伍万柒仟陆佰伍拾壹元贰角零分元)

  五、根据法律规定,上述补偿的款额应当进行合理分配,并直接向相应的直系亲属支付。

  丧葬补助金由承办丧事人取得(系由父母承办);一次性工亡补助金参照法定继承分配;供养亲属抚恤金各自取得。

  由于丙方李男和丁方李女系未成年人,应由其的母亲卢某(监护人)代行其权利和义务,并且只能为被监护人的利益处理上述款项。

  据此,上述补偿款按以下方式分配和领取:

  六、甲方在本协议签订前已以向戊、己方(即父母)支付了××元。协议签订后,甲方应向其它各方按第五条支付剩余款项。

  七、本协议未涉及的其他费用,由本协议各方各自承担。其它无争议。

  八、本协议一式八份,效力相同。甲方二份,乙方、丙方、丁方、戊方、己方、见证方各一份。

  本协议签订地点: ×× ××,签订时间:×× ××。

  协议各方签字盖章:

工伤补偿协议14

  甲方:_______________(以下简称甲方)

  乙方:_______________

  经甲乙双方友好协商一致,现甲方针对20__年与乙方就苹果园

  交通枢纽H地块廉租房项目工程施工工地噪音、夜间施工、扬尘等情况造成的'扰民事宜,达成如下补偿协议:

  一、甲方一次补偿给乙方扰民费每户¥800.00(捌佰元整)

  二、付款时间及方式:

  付款时间:20__年10月30日

  付款方式:现金支付

  三、乙方需保证不再向甲方索要任何费用,不再投诉甲方,或干扰甲方项目工程施工运行。

  四、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,甲乙双方已经全文阅读并无异议。

  五、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,双方当事人各应以此为据,信守承诺,全面切实履行本协议。

  六、本协议有效期至20__年12月30日,签字生效。

  甲方:_______________ 签名:_______________

  乙方:_______________ 签名:_______________

  电话:_______________时间:_______________

工伤补偿协议15

  甲方(用人单位)

  乙方(劳动者) :

  甲、乙双方就乙方在上班时间受伤补偿事宜,经平等协商后,乙方要求与公司达成如下协议:

  一、甲方向乙方支付包括但不限于医疗费、伤残补助金、伤残津贴、护理费、,工伤医疗补助金等共计人民币 元(大写: 整)

  二、双方协商一致,同意解除劳动关系,乙方在甲方工作期间应获得的.工资等均已支付完结。

  三、甲方除支付上述款项外,不再向乙方承担有关上班期间受伤产生的其它任何经济及法律责任。

  四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求,也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张,即乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。双方就此再无任何纠葛。

  五、甲乙双方已经了结基于劳动关系而产生的全部权利和义务,以后双方互不追究。

  六、本协议一式两份,双方各执一份,自双方签署之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  (签章)

  (乙方代表签名)

  经办人:

  身份证号:

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