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长风社区职业卫生服务现状和对策思考
一、城市社区卫生提出的背景
1977年，世界卫生组织（who）通过了“2000年人人享有卫生保健”的目标，接着提出“实现这个目标的基本途径是初级卫生保健”。世界卫生组织认为：居民80%以上的健康问题可以在基层解决。
1997年，在全国卫生工作会议上，出台了社区卫生服务的第一个纲领性文件《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发[1997]3号），要求改革城市社区卫生服务体系，积极发展社区卫生服务。接着中央10大部委局出台了相关文件，明确了社区卫生服务的基本概念、原则、目标和配套政策，提出要健全社区卫生服务体系，加强规范化管理，完善配套政策，到2017年在全国范围内建成较完善的社区卫生服务体系。
2017年2月，国务院成立了由吴仪副任组长的社区卫生服务工作领导小组，并印发了社区卫生发展的第二个纲领性文件《关于发展城市社区卫生服务工作的指导意见》（国发[2017]10号），进一步明确了发展城市社区卫生服务的指导思想、基本原则和工作目标，提出：社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公益性质，不以营利为目的，同时明确了社区卫生服务机构应承担12项公共卫生服务，这些服务要由政府财政提供资金，免费向居民提供。
何谓社区卫生服务？笔者以为：社区卫生服务是指在政府领导，社区参与，以全科医生为骨干，家庭为单位，社区为范围，需求为导向，妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民为重点，以保护和促进人群健康为目的的融预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务以及一般常见病多发病的诊疗服务为一体的便捷、安全、有效的人性化，连续化服务。
社区卫生服务是一种新型的卫生服务形式。符合我国国情，适应人民群众需要，是建设基本卫生保健制度的基础，它与医院服务有明显区别：第一、社区卫生服务的公益性更明显，除基本医疗服务外，许多都是公共卫生服务范围；第二、医院是等病人上门，社区卫生服务是主动服务、上门服务以及提供家庭病床服务；第三、医院仅仅是为病人或者说主要为病人提供服务，社区卫生服务对象除病人外，亚健康和健康人群也包括在内，通过健康教育，防止亚健康人群向病人转移，防止健康人群变成亚健康状态；第四、医院主要是医疗服务且不回访追踪，社区卫生服务提供的是六位一体的从出生到临终关怀的综合性、全程性及步行15分钟就能到达的可及性服务。
二、城市社区卫生发展的现状及面临的困难
城市居民与农村居民不同，随着现代人民特别是城市居民生活水平的相对提高，对自我健康的日益重视，他们对患病后呈现的态度常常是需求大于需要，这与农村居民患病后呈现的态度不一样（农村是小病拖成大病，轻病拖成重病，需要大于需求，），可以在普通门诊，可以在社区解决的小问题，他们的第一选择常是大医院，挂号，排队，预约，从而让大医院的医疗资源（设备，人才等）在某种程度上得到浪费。大医院专家云集，设备尖端，技术力量雄厚，解决大病、重病、要病及疑难杂症当是首要任务，所以这就呈现出一种矛盾，从而对城市居民的普通保健、小病、轻病、常见病的治疗提出了更高的要求，
社区卫生服务从总体构架上来说是于民有益的，通过“小病在社区，大病到医院，康复回社区”，能有效缓解大医院看病难，看病贵的问题，但在实际推行中却遇到了很多问题。
（一）观念转变。思想的解放程度，观念的更新程度直接决定发展的速度，这个转变涉及到政府领导、辖区居民、全科医生等观念的转变。政府领导观念的转变主要在于对发展社区卫生服务的目的，宗旨以及利民性的认识，从而在资金投入，政策制定等等上面给予鼓励与支持；辖区居民观念的转变主要在于正确认识社区卫生“六位一体”的服务功能，对自我疾病以及对健康保健持一种理性认识；全科医生观念的转变主要是转以往坐等病人上门的被动式服务为主动上门的主动式服务，认识到服务不是单纯的开医嘱，而是对未患病者的一种健康教育，对暴露在危险因素下的居民的一种预防，对已经患病的人的一种协助康复，以及对生命垂危者的一种痛苦减轻等等。
（二）财政投入。社区卫生服务的很多项目都是免费的，普通的治疗也要求零利润，而转型的由政府举办的社区卫生服务机构原来都有百名职工，不再以医疗业务收入为基础，这一群体要生存，要有基本的工资保障，那么财政就要有必要的投入，用于结构的改造，功能分区，设备添制，服务人员的基本工资，人员培训有及未实行事业单位改革之前退休人员的费用，药品零利润的差价等等，社会力量举办的服务机构中的公共卫生服务也是要求免费的，这也需要财政给予补助，只有这样，社区卫生服务才不会出现先天不足，后天失养的局面，工作人员才能完全下沉到社区卫生服务中去。
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（三）政策支撑。社区卫生服务的人群形形色色，几类重点人群：妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人、贫困居民原属不同部门的服务范畴，现要将这部分居民整合到社区卫生服务中来，必然要求相应的政策支撑，如：对妇女儿童的保健，计生委要提供计生技术、计生药品、计生用具等；在残疾人的康复上，残联要有康复指导，康复教育等相关政策的配套；在贫困居民的服务上，民政部门要给予费用补助等。同时社区卫生刚起步，面临诸多困难，建立首诊制，提高报销比例，降低起付线，国土、建设部门在土地规划、拍卖时先征求卫生局意见，将设置社区卫生服务机构做为前置条件等等政策都可以在一定程度上推动社区卫生服务工作的有序开展。
三、搞好城市社区卫生服务工作的对策
前些年的卫生改革将医院推向市场，让大医院得到了可持续发展，从根本上放活了大医院，但总体上来说是失败的，主要原因在于卫生资源的公平性不够，在被统计的国家中，中国排名倒数第五，2003年非典爆发就是一个明证。我国卫生事业的发展目标是实现人人享有公平的基本医疗保健，这就必须坚持以农村卫生为重点，以城市社区卫生为重点。城市卫生发展的基本思路，不是立足于发展大医院，而是要立足于发展社区卫生服务，吸引一般患者到社区就医看病。卫生部长陈竺说过，十三亿人民的身体问题不是靠医疗，而是要靠健康，要靠以保护和促进健康为中心的服务得到改善。所以发展我县城市社区卫生服务要把握以下几个基本原则：1.坚持为人民服务的宗旨和公益性质，依据社区人群的需求，正确处理社会效益和经济效益关系，社会效益放在首位；2.坚持政府主导，部门协同，鼓励社会参与，多渠道筹资，以公有制为主导；3.坚持预防为主，以健康促进为中心，实行防治结合综合服务；4.坚持实行区域卫生规划，引进竞争机制，立足调整和利用现有卫生资源，辅以改建、扩建和新建，健全社区卫生服务网络；5.坚持公共卫生和基本医疗并重，中西医并重，防治结合，以此保证社区卫生服务可持续发展；6.坚持地方为主，因地制宜，不断探索创新，积极推进社区卫生服务的发展。
如何发展城市社区卫生工作，我以为有以下几点可以探索、尝试。
（一）加大政府投入。党的十七大要求，要建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平，要坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府责任和投入。所以，在发展城市社区卫生上，要进一步明确政府的责任，加大对社区卫生服务的投入力度，加深对发展社区卫生服务重要性、紧迫性的认识。我国其它城市如广东省对辖区居民的补助是年年递增，现已平均达到20元每人，成都大部分社区卫生服务机构的补助都超过了15元，全国已有25个省、自治区、直辖市明确了政府对社区公共卫生服务的补助标准。中央已明确了西部地区每人补助4元，省、市的补助应明确并及时到位，县级的补助要按实际服务人口给予预算，通过政府的及时投入和加大力度投入，改变多数社区卫生服务机构仍然要靠医疗创收维持运转的局面，从根本上保证社区卫生服务的可持续发展。
（二）多种途径提高整体服务水平。在社区卫生服务中，全科医生是骨干，除了应具有很强的临床疾病诊治能力外，还必须有良好的健康教育能力、预防干预能力、社区卫生保健等能力。我们的现状是全科医生严重匮乏，且观念、知识及技能没能及时更新，成为了制约社区卫生服务发展的瓶颈。所以应加大力度加强对全科医生、全科护士的培训，同时改变以往用临床医生来教、培、带全科医生的教学模式，增加预防、公卫领域的师资培训，逐步在社区建立一支以全科医学为主体，包括中医、西医、公卫、护理、药学、管理人员在内的卫生人才队伍；其二、鼓励大医院医生到社区服务，采取请、“逼”、等方式鼓励大医院医生到社区卫生服务机构工作、就诊、坐堂，在医生晋升高级职称时，可规定其至少要到社区工作半年以上；其三、吸引退休人员到社区，大医院高级职称的离退休医生，财政可以通过业务补助、电话补助、交通补助等形式鼓励到社区工作，通过增加社区卫生服务机构的医疗水平吸引更多的居民参与。
（三）实行收支两条线管理。将社区卫生服务的收入全部上缴财政专户，支出纳入部门预算管理，人员待遇由财政予以保证，同时建立以服务数量、质量、患者满意度为主要内容的考核分配机制，切断医务人员个人收入与医疗收费的直接联系，在药品方面实行零差率销售，定点生产，政府采购，统一配送，压缩流通环节，降低的费用全部让利给群众，维护社区卫生服务机构的公益性质。但实行收入两条线管理也有不利的一面，比如容易造成低效率，养懒人，加重政府负担，但它却具有非常重要的政治意义，能完善社区卫生服务发展的内涵，体现公益性、公平性，是寻求解决“看病难、看病贵”的最好途径。所以建立科学的考核机制尤为重要。
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（四）构建合理分工的两级城市卫生服务体系。其一是加强社区与医院的分工合作。积极引导和组织大中型医院与社区卫生服务机构建立稳定的业务合作关系，推进医疗资源纵向整合，完善双向转诊流程和规范转诊制度，对社区转诊患者提供选择科室、预约检查、组织会诊、安排住院等绿色通道，同时将处于康复期的患者及时转回社区，真正形成“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的良好局面。其二是加强社区卫生服务机构与预防保健机构的联系。疾控中心和卫生监督机构在社区卫生服务中心派驻专职人员，将疾控工作和卫生监督工作重心下沉，加强社区公共卫生工作。
我国的社区卫生服务经历了四个阶段，1996年底前的探索阶段，1997年至2017年的启动阶段，2017年至2017年的发展阶段，2017年后的成熟稳定阶段。十六届六中全会《关于构建社会主义和-谐社会若干重大问题的决定》和胡-总-书-记在中央政治局第35次集体学习人上讲话进一步明确了社区卫生服务的发展方向和目标。所以我们对社区卫生服务应有一个准确的定位，明白主体是基层卫生机构；服务内容是“六位一体”；基本功能是提供公平、可及的预防保健和基本医疗服务，创建健康社区；目的是解决社区主要卫生问题，满足基本卫生服务需求。定位准确了，全社会都来支持、参与了，那么人人享有卫生保健，建立“低成本、广覆盖”的医疗保障体系就能完全实现。
1-长风社区职业卫生服务现状和对策思考2017-05-12 09:03 | #2楼
长风社区位于上海市中心城区的西北城乡结合部，区域面积4.98平方公里，辖区内常住人口6.8万(户籍人口5.5万)。随着区域经济的转型与城区的规划调整，长风社区以独特的区位优势构筑了房产建筑、都市型工业、商办楼宇、科技园区、汽车销售和现代服务业等六大经济发展平台，引进企业500多家，企业规模、经济结构和行业类型正发生着较大改变，而传统的职业卫生服务与管理模式已难以适应保障职业健康和促进生产力发展的需要。在新形势下社区职业卫生服务工作与管理如何转变观念转型，改变工作模式，以适应社会经济发展的要求，是值得广大职业卫生工作者思考的问题。为此我们对长风社区2017-2017年社区职业卫生服务对象和服务情况进行了回顾性分析，报告如下。
1 对象与方法
对象为长风地区的所有大中型工厂、商业、仓储、物流、房产企业。2017年国家卫生部启动全国范围内的基本职业卫生服务项目试点以来，长风社区卫生服务中心协助普陀区疾病预防控制中心和普陀区卫生监督所积极开展了社区职业卫生服务的试点，具体内容为进行以下5方面的监管：①了解工厂企业的基本情况；②了解工厂企业职业卫生管理情况；③了解工厂企业职业病危害因素基本情况；④了解工厂企业职业卫生防护情况；⑤初步了解劳动者健康状况。定期将监管数据上报区卫生局相关职能部门进行处理。
2 结果
2.1 2017-2017年长风社区有毒有害接触人次情况
长风社区4年间，职业危害企业从2017年的24家下降到2017年的13家，接触毒物人次数从1 940人次下降到了1 390人次。化学、物理毒物接触人次明显下降，粉尘接触人次数反有上升趋势(表1)。
2.2 2017-2017年长风社区职业危害企业数量变化情况
从2017-2017年本辖区内企业总数大幅度减少，危险因素企业数也相应减少，但是具有职业危害的企业构成比反有所上升(表2)。
2.3 2017-2017年长风社区职业危害因素排序
随着本辖区企业类型的改变，位居前4位的职业病危害因素亦发生了相应变化，各年职业危害因素排序(表
3)。
2.4 2017-2017年长风社区职工职业病体检情况
1
开展职业健康监护是BOHS(基本职业卫生服务)的核心内容和活动，分析显示：2017-2017年长风社区有毒有害企业职工体检率呈现下降趋势，2017年有所改善，但均未达到100.00%(表4)。
3 讨论
3.1 社区传统职业卫生服务和管理模式面临挑战
传统的职业卫生服务主要依靠政府行为和行政手段推行服务和管理，然而随着近年来经济与科技的飞速发展，企业规模及经济、行业类型发生了较大改变，必将带动社区职业卫生服务工作的转型，同时也必将面临众多挑战。
3.2 企业经济结构调整，职业危害难以控制
随着长风生态商务区的规划发展，企业经济结构的调整，许多对环境污染较大，职业危害严重的生产企业被关、停、并、转，很多有毒有害作业将被转移到乡镇企业。同时由于企业用工制度的改变，大量使用合同工、临时工从事有毒有害作业，而这部分用工流动性大，使得职业危害因素难以控制，职业病难以得到合理的诊断和治疗[1]。
3.3 科学技术的迅速发展，新问题不断涌现
随着科学的进步和高新技术的发展，传统工业与现代工业并存，我们面临着传统的职业危害因素如：粉尘、噪声、铅、汞、苯等以及层出不穷的新的职业危害因素的双重挑战，特别是发展迅猛的信息通讯、传媒娱乐、生物和基因技术等领域的职业卫生问题。
3.4 职业卫生服务需求变化，服务模式急待转型
目前，我国一般大型企业可以实施有效的职业卫生服务，控制职业病危害较其他规模和经济类型的企业效果明显[2]，私营企业主为了眼前的经济效益，吝惜于职业病防治的投入，不愿为职工的健康检查承担费用；有些企业混淆健康体检与职业健康监护的概念[3]，一些接触有毒有害的操作工人并没有被安排到具有职业健康监护资质的专业单位进行有针对性的职业病体检，使有毒有害岗位作业人员的健康危害得不到及时发现和治疗。因此，职业卫生服务模式急需转型。
3.5 新形势下开展职业卫生服务工作的对策
必须认真贯彻落实《职业病防治法》等职业病防治相关的法律法规，坚持“预防为主、防治结合”的方针，加强部门协调，建立“用人单位负责，政府依法监管，行业依法自律，职工群众监督”的职业防治机制。保护劳动者健康及其相关权益，保障劳动者能够获得基本职业卫生服务，实现“人人享有职业卫生”。
3.5.1 提供个性化的职业卫生服务
不同类型企业的经济发展状况不同，生活方式和人文环境不同，不同职业人群的社会经济地位不同，行为、心理与精神需求不同，这就决定了职业卫生服务需求各异。因此，针对不同层面的不同需求，我们应当推行有针对性、个性化的职业卫生服务模式。
3.5.2 开展规范化的危险因素评估
2
随着高新技术的发展和新材料的推广应用，在传统职业危害因素减少的同时，新的职业危害因素不断产生，因此应当建立规范化的职业危险因素评估体系，科学地对新的职业危险因素作出评价。
3.5.3 实施多样化的职业卫生健康教育
根据新形势下企业规模及企业经济类型，针对不同对象实施多样化的职业卫生健康教育方式。如：加强企业主或管理人员的培训，提高企业自觉守法的意识；加强对操作人员的职业防护宣传和技能培训，提高用工人员的职业防护和自我监测意识。
总之，社会在不断地发展和变革之中，长风社区正在步入新经济时代，只有不断探索和改革职业卫生服务模式，才能适应社会需求，才能逐步达到WHO提出的人人享有职业卫生服务的战略目标。
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