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医疗工作人员管理规定
县乡村医疗卫生机构公共卫生工作人员管理办法
一、目标
通过逐步形成各级党委政府分级管理，明确职责和任务，加强我州县乡村医疗卫生机构的建设和管理，夯实县、乡、村三级公共卫生工作网底力量，提高全州公共卫生工作效率和质量，开创我州公共卫生工作新局面。
二、管理办法适用对象
适用于本管理办法的医疗卫生机构为凉山州辖区范围内的县卫生局、县医院（包括中医院）、县疾控中心（公共卫生均等化指导中心）、血防站、皮防站、妇幼保健院、卫生执法监督大队、精神病院、中心卫生院、乡（镇）卫生院、城镇社区卫生服务中心、村卫生室（卫生服务站）。
适用于本管理办法的公共卫生工作人员为在上述医疗卫生机构内的在编和临时聘用人员，专职或兼职从事公共卫生工作的人员，以及机构领导和分管领导。
二、人员管理
1、工作人员考勤管理
公共卫生工作人员要加强管理，实行外出公示制度，严禁脱岗，在职职工外出、学习、出差、事假、病假、休假等必须公示上墙；轮流值班制度健全，值班登记本排班清楚，值班人员姓名公示上墙。聘用的公共卫生工作人员接受本单位领导和上级行政、业务部门的领导和管理。州、县卫生局、公共卫生服务均等化指导中心将定期不定期进行检查。
各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）管理的每个村的村医，均须公示上墙，村医外出、学习、出差、事假、病假、休假，须在乡镇卫生院有管理登记，有规范的工作记录，有工资、奖金发放登记。
2、工作人员培训及考核
县乡村医疗卫生机构负责工作人员的日常业务管理，并定期组织工作人员进行业务能力培训，每年培训至少2次，各县（市）疾病预防控制中心、妇幼保健院分别负责对现有工作人员及新进人员进行技术培训、业务指导和定期考核。
3、县乡村医疗卫生机构防保人员工作内容和职责
（1）工作内容
县乡村医疗卫生服务机构防保人员公共卫生服务内容为农村居民健康档案建立、人群健康教育、免疫规划、传染病防治、妇幼保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理、重大公共卫生服务项目和应急处理、卫生监督等。
（2）工作职责
拟定公共卫生服务年度工作计划，做好半年、年终工作总结；做好本辖区基本公共卫生服务工作，提高服务人群覆盖面和工作质量，逐步达到并超过国家对各项公共卫生服务工作的指标要求；掌握本地人群基数、健康风险因素，创造性的开展本地公共卫生服务工作，提高公共卫生服务能力；及时、按质、按量完胜上级行政、卫生部门下达的公共卫生工作任务。
三、人员配置
队伍建设是卫生事业发展的关键，全州当前面临的重要任务是制定和实施有效的农村卫生人力资源政策。各县（市）卫生行政部门要努力向当地政府争取尽快增加县、乡人员编制，目前编制还有空缺的，要积极协调人事等部门，采取公开招考等人事政策规定，及时补充到位。各县（市）党委政府2012年起按计划三年内全部解决辖区现有卫生人员空编，2012年解决全县卫生空编总额的40%，2015年解决30%，2015年解决30%。
1、人员配置原则
县乡村医疗卫生机构人员配置应遵循公开、公平、竞争、择优的原则，实施以聘用制度和岗位管理制度为重点的人事管理制度，公开招聘、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，新进人员严格实行公开招聘制度，并与县乡村医疗卫生机构签订聘用合同。
2、落实编制
县乡村医疗卫生机构应主动向当地卫生行政部门报告编制空缺情况,各县（市）卫生局积极协调，争取当地党委、政府支持，逐年分期解决空编，同时要对辖区各单位在编人员进行一次详细的清理，对在编不在岗、在岗不完成本职工作的人员要重点清理，并上报州卫生局、州疾控中心备案。
3、专职人员要求
乡几医疗卫生机构应配置2-3名专职从事公共卫生工作的防保人员、村卫生室（卫生服务站）配置1-2名专（兼）职从事公共卫生工作的防保人员，所配置的专职工作人员须具有卫生专业背景，专职从事乡、村公共卫生工作。须具备以下条件：热爱卫生工作，责任心强，政治思想好；遵守各项规章制度和管理制度，服从安排，听从指挥；有较强的组织协调能力，能吃苦耐劳；取得相关任职资格；能独立深入村组完成本职工作。
四、组织机构、制度建设
1、县乡村医疗卫生机构领导的产生
按照公开、公平、竞争、择优的原则选聘中心卫生院院长、乡镇卫生院院长、社区卫生服务中心主任、村卫生室（卫生服务站）主任，实行一把手任期目标责任制管理。
2、公共卫生工作人员组织
县乡村医疗卫生机构必须成立防保科，有领导分管公共卫生工作，有专职防保医生负责具体实施。招录新进工作人员必须设立科学、公正、公开、公平的准入制度。
3、建立各项公共卫生管理制度
建立健全疫情报告制度、网络直报制度、疫情报告培训制度、预防接种门诊工作制度、预防接种体检与登记制度、冰箱管理制度、预防接种安全注射制度、预防接种证（卡）管理制度、接种过程中晕厥抢救流程、过敏性休克急救流程、计划免疫操作规程、疫苗管理及冷链运转管理制度，以上各项制度和规程务必规范制作并上墙。在目前“霍乱等肠道传染病防治三项制度”的基础上应逐步建立“流动人口管理制度”和“乡村组干部轮班值日制度”，完善全州公共卫生管理的薄弱面。
4、制定绩效工资执行方案
各县（市）党委、政府应组织卫生局、人事局及各级医疗机构制定县乡村医疗机构绩效工资具体执行方案，细化其公共卫生服务职责，并根据职责及有关要求拟定详细的绩效考核方案。
五、经费管理及激励机制
1、建立绩效工资管理办法
县乡村医疗卫生机构应建立绩效工资管理办法,根据财政部门核定的绩效工资总量，在岗位设置的基础上，按照岗位所承担的职责、任务、风险、社会效益等情况确定岗位分配系数。合理拉开分配系数的档次，打破平均主义，建立科学有效的激励机制，在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面要给予适当的照顾，充分调动公共卫生工作人员的积极性，切实提高效率和改善服务，真正发挥出公共卫生的社会效益。
2、激励先进防保人员
各医疗卫生机构应对成绩突出的公共卫生工作人员在全县通报表扬，并给予一定奖励经费，优先安排晋职、进修和评选先进、优秀。同时，各单位应结合当地实际情况，采取多样形式自行奖励优秀公共卫生工作人员。
3、公共卫生工作人员考核办法
县乡村医疗卫生机构对聘用的公共卫生工作人员实行日常考核和年度考核相结合的方法，考核总分100分，考核成绩和个人工资挂钩。日常考核由公卫人员所在单位进行，各单位按德、能、勤、技、廉5个方面制定具体的考核方案。年度考核分半年和全年考核两次，在各县（市）卫生局组织下，由疾病预防控制中心、妇幼保健院分别制定具体的考核细则并实施。
4、不称职公共卫生工作人员的界定
具备下列条件之一的，年度考核为不称职：公卫人员全年综合考核总分60分以下的；连续旷工3天或全年不到岗累计超过15天；因工作失职造成传染病暴发流行或其他严重后果；业务技术水平低，不能胜任本职工作；工作不努力，政治思想表现差，不认真履行岗位职责，未完成年度工作目标任务的。
5、不称职公共卫生工作人员的解聘与辞退
当年考核确定为不称职的公共卫生工作人员，按《四川省专业技术人员考核暂行办法的通知》(川人职［1996］9号文)、四川省人民政府办公厅《关于印发四川省事业单位人员聘用制管理试行办法的通知》（川办发〔2002〕40号文）的规定，下一年度内不得正常晋升工资档次和申报晋升高一级职务任职资格。连续两年被确定为不称职或受到行政处分的的公共卫生工作人员予以解聘；任职期满考核被确定为不称职的不再续聘。解聘和不续聘人员不再按公共卫生工作人员对待，统一列为待聘人员，待聘期内，不服从单位安排的，按规定予以辞退。
全国医院工作制度与人员岗位职责
医疗管理方面制度
一、急诊室工作制度（ 82-15 ）
1 、医院要加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。
2 、各级各类医院均应设置急诊科（室），实行 24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。
3 、急诊科（室）应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于 60% ，各临床科室应选派有临床工作 3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少 6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。
4 、医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监管，定期召开联席会议，开展协调工作。
5 、急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。
6 、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交-班。
7 、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。
8 、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接-班，严格执行急诊各项规章制度和
技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。
9 、急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，提高救治水平。要认真写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。
10 、 对危重病人较多有条件的三级甲等医院可设置急诊科病房、急诊 ICU ，但须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。
11 、 要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。
12 、 急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。
二、抢救室工作制度（ 82-16 ）
1 、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。
2 、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
3 、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。
4 、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。
5 、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。
6 、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
7 、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。
8 、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。
三、急诊观察室制度（ 82-17 ）
1 、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。
2 、各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。
3 、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。
4 、急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。
5 、值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。
6 、急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接-班工作，必要情况书面记录。
四、门诊工作制度（ 82-18 ）
1 、医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。
2 、各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。
人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。
3 、门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。
4 、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。
5 、对高烧病员、重病员、 60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。
6 、对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。
7 、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。
8 、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。
9 、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。
10 、 门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。
11 、 门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏
12 、 门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。
13 、 对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。
五、处方制度（ 82-20 ）
1 、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。
2 、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。
3 、有关毒、麻、限剧药处方及处方权，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻-醉-药品的规定办理。
4 、医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。
5 、处方内容至少应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价，病情诊断。
6 、处方一般用钢笔或兰色或园珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。
7 、药品及制剂名称采用通用名，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。。
8 、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）国际单位（ｉｎ）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。
9 、一般处方保存一年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。
10 、 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。
11 、 药剂师应定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任监督医师科学用药，合理用药，并给予用药指导。
12 、 本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。
六、病历书写制度（ 82-25 ）
1 、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，
力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2 、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3 、门诊病历书写的基本要求：
3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
4 、住院病历书写的基本要求：
4.1 新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
4.3 病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。
4.4 再次入院者应写再次入院病历。
4.5 病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
4.6 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
4.7 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
4.8 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
4.9 凡移交病员均需由交-班医师作出交-班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
4.10 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
4.11 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
4.12 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。
4.13 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
5 、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
七、查房制度（ 82-26 ）
1 、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。
科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在
上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。
3 、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。
4 、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
5 、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
6 、查房的内容：
5.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
5.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
7 、院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
八、医嘱制度（ 82-27 ）
1 、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。
2 、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
3 、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
4 、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。
5 、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
6 、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
7 、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
8 、通过医院 HIS 系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记录。
九、医疗质量管理制度（ 92-1 ）
1 、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。
2 、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、手术及有创操作管理委员会、 ICU 及急诊管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；
2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
3 、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，
3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4 、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，
4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度等。
4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理
5 、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6 、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
7 、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
8 、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
9 、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
10 、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
十、医院感染管理制度（ 92-6 ）
1 、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分，
2 、建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职 责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。
3 、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
4 、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
5 、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
6 、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
7 、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
8 、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
十一、查对制度（ 82-28 ）
1 、临床科室
1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
1 、 5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
2 、手术室
2.1 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。
2.2 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。
2.3 手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术
2.4 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
2.5 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据
3 、药房
3.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。
3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
4 、血库
4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。
4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
5 、检验科
5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。
5.4 检验后，查对目的、结果。
5.5 发报告时，查对科别、病房。
6 、病理科
6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
6.2 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
6.4 发报告时，查对单位。
7 、医学影像科
7.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
7.3 使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏
7.4 发报告时，查对科别、病房。
8 、理疗科及针灸室
8.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
8.2 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
8.3 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
9 、供应室
9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
9.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。
9.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
9.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标
10 、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）
10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
10.3 发报告时查对科别、病房。
11 、其他科室
应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
十二、会诊制度（ 82-29 ）
1 、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2 、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。
3 、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。
4 、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5 、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。
6 、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
7 、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民-主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
十三、转院、转科制度（ 82-30 ）
1 、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
2 、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。
3 、较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。
4 、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。
十四、病例讨论制度（ 82-31 ）
1 、临床病例（临床病理）讨论
1.1 医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。
1.2 临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。
1.3 每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
1.4 开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。
1.5 临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。
2 、出院病例讨论
2.1 有条件的医院（二级甲等以上医院）应定期（每月１～２次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。
2.2 出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。
2.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。
a 、记录内容有无错误或遗漏。
b 、是否按规律顺序排列。
c 、确定出院诊断和治疗结果。
d 、是否存在问题，取得那些经验教训。
3 、疑难病例讨论会：
3.1 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，
3.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
4 、术前病例讨论会：
4.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。
4.2 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
4.3 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。
4.4 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。
5 、死亡病例讨论会：
5.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。
5.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
5.3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，
5.4 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
十五、值班、交接-班制度（ 82-32 ）
1 、医师值班与交接-班：
1.1 各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。
1.2 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接-班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
1.3 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交-班簿，并做好交-班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
1.4 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
1.5 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
1.6 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
1.7 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。
1.8 每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
2 、护士值班与交接-班：
2.1 病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。
2.2 交-班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。
2.3 病房应建立日夜交-班簿和医院用品损坏、遗失簿。交-班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交-班簿，向接-班人交待清楚后再下班。
2.4 晨间交接-班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。
2.5 早晚交-班时，日夜班护士应详细阅读交-班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交-班。交-班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接-班人的忙乱。
3 、药房、检验、超声、医学影像等科室：
应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。
十六、 手术室管理工作制度（ 82-40 ）
1 、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。
2 、工作人员管理：
2.1 凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。
2.2 进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。
2.3 进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。
2.4 除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。
2.5 手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
3 、 环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。
4 、 手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。
附、围手术期管理（新增）
（一）术前管理：
1 、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、 HCV 、 H1V 、梅毒抗体）。
2 、手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。
3 、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。
4 、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。
5 、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
（二）手术当日管理：
1 、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。
2 、手术当日参加手术人员应提前进入手术室，严格执行手术室的有关规定。
3 、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。
4 、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。
5 、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。
6 、术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。
7 、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。
8 、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。
（三）术后管理：
1 、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。
2 、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后 24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。
3 、凡实施中等以上手术或接受手术的患者病情复杂时，手术者应在病人术后 24 小时内查看病人且不得离开本市。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后 3 天之内必须至少有 1 次查房记录。
（四）围手术期医嘱管理：
手术前后医嘱必须由手术医师 / 或有执业资质的医师开出，对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
十七、麻醉科工作制度（ 82-41 ）
1 、 麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。
2 、 担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。
3 、 麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻-醉-药品、器械是否完备。
4 、 麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录
5 、 实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。
6 、 术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻-醉-药品应及时补充。
7 、 术后 72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。
8 、 急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。
9 、 麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录
10 、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。
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