介入治疗安全制度

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介入治疗安全制度

介入治疗对急性血管疾病，如急性心肌梗死、脑梗死、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层的早期诊断及治疗，介入诊疗起到了重要作用。介入导管室的感染管理工作是应该重视的问题。

介入治疗安全制度

常见问题

抢救设施不完善：导管室抢救设施不全，如心脏除颤仪、气管插管设备、负压吸引器和必备的抢救药品，可能延误抢救时机。医嘱和护理记录不完整：介入导管检查、治疗、急救时，护士常执行医生口头医嘱，对患者治疗和抢救过程中用药的剂量、时间、数量以及护理措施缺乏必要的记载，且导管室护士与病区护士之间缺乏护理交接，因而对患者护理观察缺乏连贯性。

缺乏有效的护理技术管理：导管室护士为护士编制，但护理管理者对导管室护士缺乏有效的规章制度执行的检查，和专业能力和新技术、新业务的培训，对护理质量缺乏有效的监控和管理，导致护理的不安全结果。此外手术作为一种应激原，常可导致患者产生较强的生理与心理应激反应，而导管室护士只是机械地配合介入检查及治疗任务，对患者忽略了对患者的整体护理。护士经常是在应急情况下完成急诊心脑血管的介入诊疗工作，需无条件地全身心投入，持续的紧张和刺激，会导致产生精神压力。

滥用射线：医生在X 射线透照下对某项疾病进行临床诊断、检查或治疗。手术操作者不能过分追求完美的影像图像而随意重复使用射线，但实际上有些手术操作者，特别是施行神经和心脏介入手术的临床专科医生，常为收集清晰、有代表性的图像，多次多角度投照，导致大量使用射线，对手术操作者和患者都有损害。使用射线应以手术需要为依据，尽量避免滥用。

通风设施不良：通风不良是介入导管室普遍存在的问题。介入导管室因安放大型贵重机器，既要防水、防尘，又要防止射线外泄，室内往往密不透风。X 线对空气的电离会产生臭氧、氮氧化物等，挥发性消毒剂如甲醛、戊二醛等，用于导管室器械、物品、空气及地面的消毒，长期接触这些化学物质，对人体皮肤、呼吸道、神经以及消化系统有不良影响。尤其是甲醛，对人体有刺激、致敏作用，常使人出现流泪和呼吸道刺激症状，还可出现食欲不振、头痛、心悸、失眠等。因此设计导管室时，除考虑防水、防尘和防射线外，还要考虑通风问题。

感染因素：导管室护士在工作中，会接触患者的血液、体液、分泌物等，有被刀片划破、针头刺伤等危险。感染机会相对增多，如各型肝炎和艾滋病等。

抗生素及化学治疗药物的毒性危害：大量研究证实，化学治疗药物对操作人员可能产生潜在的职业危害。护士日常频繁接触会因蓄积作用而产生远期影响，不但引起白细胞减少，孕期护士自然流产增多，而且有致癌、致畸、致突变的危险。在抗肿瘤药物配制过程中，可出现肉眼看不见的逸出，形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾，通过皮肤接触、呼吸道吸入和经口吞食等途径而影响护士，具有致癌、致畸和脏器损害等潜在危险。如阿霉素、环磷酰胺、丝裂霉素、铂类，可引起中、重度骨髓抑制，主要表现为白细胞下降; 对皮肤的毒性反应表现为脱发; 环磷酰胺、长春新碱等药物均可引起原发性卵巢功能衰竭和闭经等。

对策

增强法律意识，完善设施：应增强法律意识，做到知法、懂法、守法、护-法。《医疗事故处理条例》《医院护理工作管理制度》《护理差错标准及处理方法》《安全管理制度》等法律法规，避免安全隐患。应配备常规的抢救设备及药品，急救物品时刻处于完好的备用状态，做到固定放置、标签明显、定人保管、定期检查维修，药品应配备齐全，定期检查有效期，及时补充数量，以

保证抢救工作顺利进行。

完善治疗记录：由于医疗纠纷举证责任倒置，因此，介入手术护理记录，是重要的原始凭据，具有法律效力。在介入导管室实施治疗、抢救时，医生为争取时间作口头医嘱，护士应复述一遍医生确认无误后才可执行。治疗过程应准确记录治疗、抢救的时间，用药剂量、方法、疗效，特别是抢救中观察患者的

生命体征记录尤为重要，抢救结束后要提醒医生及时补记医嘱，严格按《医疗事故处理条例》第八条规定，即在抢救结束后6 h 内据实补记。

提高护理技能：由于手术技术不断向更细微、更复杂方向发展，对介入导管室护士提出了更高的理论和技术要求。

提供舒适、整体的介入手术护理：介入导管室护士不应局限于介入手术配合护理，而应将舒适、整体的介入护理贯穿在治疗的全过程。术前导管室护士应访视患者，介绍导管室环境、人员构成和介入手术的过程，并全面了解患者的病情、心理状态，耐心细致回答患者提出的问题，努力消除患者术前恐惧、焦虑的心理。入导管室前30 min，应调节好室内的温湿度，手术完成后，导管室护士应护送患者返回病区，向病区护士交接患者术中的治疗、护理和病情变化，以保证护理的延续性。

合理调配人力资源，减轻负荷：为保证手术顺利完成，应保证导管室人员编制配齐。合理搭配，发挥各级人员的职能。护理人员自身应注意养成良好的操作姿势，注意节约体力和能量。

加强质量监控，做好危害防护：医院要坚持对护理人员进行规章制度与职业道德教育，建立健全规范操作和监控体系，完善护理工作流程，加大对各环节的监控，对X 射线危害的防护，要充分利用导管室的专门防护措施，及时穿好防护衣，尽量减少射线的照射，定期脱离放射线。对有害气体的防护，要加强导管室内空气的流通，定时开窗通风排除有害气体，保持空气新鲜;使用化学消毒剂的浓度要准确，操作时戴口罩，防止吸入; 熏蒸消毒箱要密闭完好，室内应安装操作装置。对感染因素危害的防护，做到严格消毒隔离。室内定期空气消毒，认真查阅患者资料，对乙型肝炎病毒表面抗原阳性或其他传染病要加强预防，避免直接接触患者的血液及分泌物，使用一次性物品，使用过的器械物品进行终末严格消毒处理。导管室护士应定期体格检查，注意血细胞变化，预防性注射甲肝、乙肝疫苗，增强抗体免疫力。

应用抗癌药物时正确操作：配置药液时，应穿隔离衣，配戴外科手术用手套、帽子以及通透性低的外套，袖口和领口应扎紧，有条件的可配戴防护眼罩，避免操作中与药物直接接触。如果眼睛不慎与药物接触，应立刻用生理盐水反复冲洗15 min，然后以2． 6% 的硫代硫酸钠局部清洗。如手套污染、破损或撕裂，应立即更换; 如被术中使用过的锐器刺伤，应立即挤出针刺血液，并用碘酒或肥皂、清水冲洗伤口10 min，黏膜则以清水冲洗，同时马上进行相应处理。护士应熟练掌握药品配置技术，尽量缩短与药品接触的时间。在使用粉剂时，采用密闭操作; 开启存瓶或安瓶时，不能将开口朝面部方向，不能将有药液的注射器中的气泡直接排到空气中，而应通过无菌海绵状垫或纱布排除，以减少气溶胶的形成; 用过的药瓶不能随便丢弃，应集中在专用的医用废物处理箱内，以便统一处理; 配制药液时，最好将一种药液安全注入患者血管内后再配置另一种药物。对化学治疗药物污染的桌面、物品要先用棉签将药液吸去，再用酒精擦洗。用过的注射器针头、刀片等锐器，应立即放入有标签的锐器盒内集中统一处理，防止针刺伤的发生。

外周血管介入诊疗技术管理规范2015-10-19 22:36 | #2楼

本规范所称的外周血管介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管穿刺途径对除颅内血管和心脏冠状血管以外的其他血管进行诊断或者治疗的技术，不包括经血管途径对肿瘤性疾病进行诊断或者治疗的技术。外周血管介入诊疗手术分为四级（见后）。

一、医疗机构基本要求

（一）医疗机构开展外周血管介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

（二）具有卫生行政部门核准登记的医学影像科、普通外科或心脏大血管外科的诊疗科目，有与开展外周血管介入诊疗技术相关的辅助科室和设备。

（三）介入手术室（造影室）。

1.符合放射防护及无菌操作条件。有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更-衣洗手区域。

2.配备有数字减影功能的血管造影机，配备心电监护。

3.具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。

（四）有经过正规培训、具备外周血管介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师，有经过外周血管介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的外周血管介入诊疗相适应的其他专业技术人员。

（五）开展三级以上外周血管介入诊疗手术的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当符合以下要求：

1.医疗机构基本条件。

（1）三级医院，有独立的医学影像科（介入放射）、血管外科或心脏大血管外科，开展外周血管介入诊疗工作5年以上，5年内累计完成外周血管介入诊疗手术病例不少于500例，其中开展三级以上外周血管介入诊疗手术不少于150例，技术水平在本地区处于领先地位。

（2）二级医院，有相对固定的医学影像科、血管外科或心脏大血管外科，开展外周血管介入诊疗工作5年以上，5年内累计完成外周血管介入诊疗手术病例不少于400例，开展三级以上外周血管介入诊疗手术不少于100例，技术水平在本地区处于领先地位。

（3）拟开展三级以上外周血管介入诊疗手术的新建或新设相关专业的医疗机构，应当符合本规范的人员、科室、设备、设施条件，并向省级卫生行政部门提出申请，通过省级卫生行政部门组织的临床应用能力评估后方可开展。

2.有至少2名经过正规培训、具备外周血管介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师，其中至少1名具有副主任医师以上技术职务任职资格。

3.具备满足开展三级以上外周血管介入诊疗手术的介入手术室（造影室）、重症监护室、医学影像科、麻醉科、手术室和其他相关科室、设备和技术能力。

（1）介入手术室（造影室）。数字减影血管造影机具有“路图”功能，影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。具备气管插管和全身麻醉条件，能够进行心、肺、脑抢救复苏，具备供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等必要的急救设备和药品。

（2）重症监护室。设置符合相关规范要求，达到Ⅲ级洁净辅助用房标准，病床不少于6张，每病床净使用面积不少于15平方米；配备多功能监护仪和呼吸机，多功能监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目监测；能够开展有创颅压监测项目和有创呼吸机治疗；有院内安全转运重症患者的措施和设备；具备经过专业培训的、有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士，能够满足三级以上外周血管介入诊疗专业需要。

（3）医学影像科。能够利用多普勒超声诊断设备进行常规和床旁血管检查，具备计算机X线断层摄影（CT）或磁共振（MRI），以及医学影像图像传输、存储与管理系统。

二、人员基本要求

（一）外周血管介入诊疗医师。

1.取得《医师执业证书》，执业范围为外科或医学影像和放射治疗专业。

2.有3年以上内科、外科或者放射介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。

3.经过省级卫生行政部门认定的外周血管介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。

4.开展三级以上外周血管介入诊疗手术的医师还应当符合以下要求：

（1）有5年以上内科、外科或者放射介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。

（2）经卫生部外周血管介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。

（二）专业护士及其他技术人员经过外周血管介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。

三、技术管理基本要求

（一）严格遵守外周血管介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握外周血管介入诊疗技术的适应证。

（二）外周血管介入诊疗由本院外周血管介入医师决定，术者由本院外周血管介入医师担任。

三级以上外周血管介入诊疗手术由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院外周血管介入医师决定，术者由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院外周血管介入医师担任。开展外周血管介入诊疗技术前，应当制定合理的治疗方案与术前、术后管理方案。

（三）实施外周血管介入诊疗前，应当向患者及其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

（四）建立健全外周血管介入诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

（五）在完成每例次三级以上外周血管介入诊疗手术后10个工作日内，使用卫生部规定的软件，按照要求将有关信息报送至卫生部及省级卫生行政部门（通知另行下发）。

（六）医疗机构每年完成的外周血管介入诊疗病例原则上不少于50例，其中治疗性病例不少于20例。开展外周血管介入诊疗的医疗机构每年与介入诊疗操作相关严重并发症发生率应当低于5%，死亡率应当低于2%。

（七）具有外周血管介入诊疗手术资质的医师作为术者每年完成外周血管介入治疗病例不少于20例。

（八）各省级卫生行政部门应当将准予开展三级以上外周血管介入诊疗手术的医疗机构和医师名单进行公示。

各省级卫生行政部门应当定期组织对已经获得三级以上外周血管介入手术资质的医疗机构和医师外周血管介入诊疗技术临床应用情况进行评估,包括病例选择、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、术后病人管理、平均住院日、病人生存质量、病人满意度、随访情况和病历质量等。评估不合格的医疗机构或者医师，暂停相关技术临床应用资质并责令整改，整改期不少于3个月。整改后评估符合条件者方可继续开展相关技术；整改不合格或者连续2次评估不合格的医疗机构和医师，取消三级以上外周血管介入诊疗手术临床应用资质，并向社会公示。

（九）其他管理要求：

1.使用经药品监督管理部门审批的外周血管介入诊疗器材。

2.建立外周血管介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。在外周血管介入诊疗患者住院病历中手术记录部分留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件。

3.不得违规重复使用一次性外周血管介入诊疗器材。

4.严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。

四、培训

拟从事外周血管介入诊疗的医师应当接受不少于6个月的外周血管介入诊疗系统培训。

（一）培训基地。

各省级卫生行政部门指定本辖区一、二级外周血管介入诊疗手术培训基地，并组织开展一、二级外周血管介入诊疗医师的培训工作。

卫生部外周血管介入诊疗手术培训基地负责三级以上外周血管介入诊疗手术培训，且具备下列条件：

1.三级甲等医院，并经省级卫生行政部门准予开展外周血管介入诊疗手术。

2.医学影像科（介入放射）、普通外科（血管外科）和心脏大血管外科的床位总数不少于200张，其中外周血管介入病床总数不少于30张。