卫生院新型合作医疗管理制度

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韶山市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行规定

卫生院新型合作医疗管理制度

第一章总则

第一条为加强对新型农村合作医疗定点医疗机构的管理，根据、省政府《关于加强农村卫生工作的决定》（湘发[2003]3号）文件精神，依据国务院《医疗机构管理条例》和其他有关法律、法规，结合我市实际，制定本规定。

第二条本规定适用于我市范围内新型农村合作医疗定点

医疗机构。

第三条新型农村合作医疗定点医疗机构是指经我市卫生行政部门和市合作医疗管理委员会办公室确定的，按照合作医疗管理有关规定，为参加新型农村合作医疗农民提供基本医疗服务的医疗机构。

第四条在卫生局内设置的新型农村合作医疗管理办公室（以下简称合管办）负责市级和乡级定点医疗机构的确定和监督管理；乡（镇）新型农村合作医疗管理站（以下简称合管站）负责对乡镇级定点医疗机构进行审查，上报市合管办核准，同时负责乡镇级定点医疗机构的监督管理。市以上定点医疗机构由市级卫生行政部门根据实际情况确定。

第五条确定定点医疗机构的基本原则是：提供参合农民的基本医疗服务、方便参合农民就医并便于管理；有利于促进医疗资源的优化配置，提高医疗资源的利用效率；有利于促进医疗机构合理竞争，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第六条定点医疗机构应具备以下基本条件：

（一）持有有效的医疗机构执业许可证；

（二）遵守国家卫生法律法规和行政部门的规章制度；

（三）严格执行省级有关部门规定的医疗服务和药品价格政策；

（四）严格执行新型农村合作医疗制度的有关政策规定，接受卫生行政部门及合管办的监督检查，认真履行与新型农村合作医疗管理和经办机构签订的协议；

（五）建立健全与新型农村合作医疗制度相适应的内部管理制度，配有必要的专（兼）职管理人员。

（六）市级、乡级定点医疗机构配备有新型农村合作医疗信息管理系统。

第二章定点医疗机构的管理

第七条设有住院部的定点医疗机构必须确定一名院领导负责合作医疗工作，并成立由2—3名医务人员组成的合作医疗办，负责医药费用审核等工作；确定2—3名以上的医务人员组成医疗技术小组，负责参加合作医疗的农民住院的诊疗指导和对大病、疑难病转院进行会诊等工作。

第八条定点医疗机构合作医疗办要配合市合作医疗管理委员会办公室共同做好定点医疗机构医疗服务管理工作。其主要职责是：

(一)审查本院的医疗服务行为是否符合新型农村合作医疗的有关规定；

(二)按要求做好各项登记，对参加合作医疗农民的医疗费用单独建帐管理；

(三)与市合作医疗管理委员会办公室办理合作医疗费用的结算；

(四)按要求及时、准确地向市合作医疗管理委员会办公室提供参加合作医疗农民的医疗费用情况等有关信息；

(五)管理本院与合作医疗有关的医疗文书；

(六)接受参加合作医疗农民就诊时的政策咨询。

第九条定点医疗机构要严格执行新型农村合作医疗的有关规定，在诊疗过程中应因病施治、合理用药、合理检查、合理收费。

第十条定点医疗机构对参加合作医疗的住院患者，必须开具财政部门统一印制的住院发票。

第十一条定点医疗机构实行首诊负责制，为参加新型农村合作医疗的农民提供优质的医疗服务。

第十二条定点医疗机构应当严格执行国家卫生部及省卫生行政部门制定的技术标准、操作规程，确保医疗安全。

第十三条定点医疗机构的医务人员及相关人员要了解掌握新型农村合作医疗知识及相关政策，适应开展新型农村合作医疗的需要。

第十四条定点医疗机构对参加合作医疗的患者要使用《湖南省新型农村合作医疗基本用药目录》中的药品，确需使用《用药目录》以外的药品时，要征得患者或其家属的同意并签字。

第十五条定点医疗机构的住院管理要严格遵守以下规定：

(一)定点医疗机构要按照《韶山市合作医疗住院病种目录》规定，严格掌握入院指征，并核对住院患者身份，确认无误后方可办理住院手续。

(二)参加合作医疗的农民入院后，合作医疗办要跟踪检查住院治疗情况，杜绝冒名顶替、挂床住院等违规现象发生。

(三)定点医疗机构不得将合作医疗支付范围外的项目变通为支付范围内的项目，更不允许分解在其他支付项目中。

(四)定点医疗机构要将合作医疗基金支付范围内的项目、费用和不予支付的项目、费用在出院结算单和结算清单上分别列示。

(五)定点医疗机构要严格控制出院带药量，好转和未愈病人的出院带药量不超过 7日。

第十六条定点医疗机构的转诊管理要严格遵守以下规定：

(一)参加合作医疗的患者转诊，须符合下列条件：

1．定点医疗机构无法确诊的疾病；

2．定点医疗机构无条件治疗的疾病；

3．危、重、急病人须转院抢救的。

(二)参加合作医疗的患者市外就诊按下列规定办理：

1.由韶山市内二级医院开出转诊证明。

2.特殊情况可以书面或电话向市合管办报告情况。

3.未按规定转诊者补偿时起付线为1000元，补偿比例为20%。

(三)外出发生急诊的患者可就近就医，但必须在入院后3日内将详细情况及相关证明报市合作医疗管理委员会办公室备案。在病情好转并允许的情况下，要回到本市定点医疗机构继续治疗。

第十七条定点医疗机构要严格实行住院医疗费用现场直报机制，及时、准确地给参加合作医疗的患者结算补助资金，不得拖欠。

第十八条定点医疗机构应在每月20日前与市合作医疗管理委员会办公室结算垫支费用；对于定点医疗机构支付给患者的违规补助资金，一经核实，由定点医疗机构自行承担。

第十九条定点医疗机构要按照合作医疗管理信息系统的要求建立计算机网络，并确定专人维护。

第三章医疗机构的监督与审核

第二十条市合作医疗管理委员会办公室要与市卫生行政部门密切配合，加强对定点医疗机构服务和管理工作的监督检查，并逐步建立社会评议监督制度。

第二十一条定点医疗机构实行年度审核和不定期审查制度，由市合作医疗管理委员会办公室于每年年底会同市卫生行政部门对定点医疗机构进行年度审核，由市合作医疗管理委员会办公室稽查审核人员不定时对市各定点医疗机构进行抽查。

第二十二条如有参加合作医疗的农民或其他人员及组织对定点医疗机构的投诉或举报，市合作医疗管理委员会办公室应及时会同市卫生行政部门进行调查处理。

第四章罚则

第二十三条对考核不合格或不按时接受考核的定点医疗机构，取消或视同自动放弃定点医疗机构资格。

第二十四条对有下列情况之一的定点医疗机构由市合作医疗管理委员会办公室视情节轻重给予警告、通报批评、罚款、限期改正及取消合作医疗定点医疗机构资格等处理。

(一)将未参加合作医疗人员的医疗费列入合作医疗基金支付范围的，给予警告、通报批评、可处以1至5倍的罚款并限期改正，一年内违反两次的取消其合作医疗定点医疗机构资格；

(二)将合作医疗不予支付的费用列入合作医疗基金支付范围的，给予警告、通报批评、可处以1至5倍的罚款并限期改正，一年内违反两次的取消其合作医疗定点医疗机构资格；

(三)违反合作医疗用药规定，存在不按规定限量开药及搭车开药、串换药品等问题的，可处以1至5倍的罚款，给予警告、通报批评并责令改正，一年内违反两次的取消其合作医疗定点医疗机构资格；

(四)不执行省物价部门制定的医疗服务和药品价格政策，擅自提高收费标准，增加收费项目的，给予警告、通报批评、可处以1至5倍的罚款并限期改正，一年内违反两次的取消其合作医疗定点医疗机构资格；

(五)出现重大医疗事故，造成严重影响的，取消其合作医疗定点医疗机构资格；

(六)违反国家合作医疗相关法律、法规一年内超过两次的，取消其合作医疗定点医疗机构资格。

(七) 被取消定点资格的医疗机构在当年运行年度内不得重新申请定点。

第五章附　则

第二十五条本规定由韶山市新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

第二十六条本规定自发布之日起施行。

乡镇卫生院：建立新型农村合作医疗制度的关键

一、农村乡镇卫生院的现状

农工党中央社会服务焦平生表示，农工党选择了四川、重庆、湖北、吉林、贵州、河南、河北等省，人口在３万人左右，人均收入在１０００元至１５００元的乡进行调研，这些乡的农民家庭收入大部分以农业收入为主，虽然不稳定，但已基本脱贫。处在这种经济状况的乡镇在全国农村占有相当的比例，有一定的代表性。调研针对的是农村卫生状况，重点考察了１８所乡镇卫生院。得出的结论是，目前乡镇卫生院的服务水平已经制约了农民参加合作医疗的积极性，并影响了农村新型合作医疗制度的建立和健康发展。

这次考察的乡镇卫生院的建筑大部分还是２０世纪７０年代的老样子。２０世纪８０年代以后，随着农村集体经济的瓦解，农村合作医疗制度的衰落，农村居民自费医疗成为农村医疗制度的主要形式。县、乡、村三级医疗预防保健网已名存实亡，由于政府投资不到位，卫生机构管理混乱，加上设备老化，从业人员经济收入不能全额保障，新鲜血液得不到补充，原医技人员的流失，许多乡镇卫生院出现失活的状态，丧失了服务职能或服务水平大幅下滑。

在卫生部公布的２００４年卫生工作要点中提到，政府举办的乡镇卫生院要转变服务模式，重点做好预防、保健和基本医疗服务。可见“预防、保健”和“基本医疗服务”是乡镇卫生院的两个基本职能。

预防、保健属公共卫生的范畴，政府必须加大公共卫生建设的力度，尤其是要加大对经济欠发达地区的支持力度。让农民享受到改革开放，经济发展带来的实惠。但是就现状看，２０世纪８０年代以来，国家对这方面的投入远不能满足农民的需要，虽然现在有了好的政策，但在全国农村真正能落实，还需要较长的时间。乡镇卫生院要履行这一职能就必须有政府的投入，在得不到投入的情况下只有两条路，一是大幅削弱此项职能，损害农民应该享受的权益；二是自筹资金，从基本的医疗服务所得中挤出经费，艰难地开展工作。但在调研中看到，这条路在实施起来难度也非常大，因为国家对乡镇卫生院从业人员的工资只保４０％％－６０％，余下部分只能靠自已从医疗服务的收入中补充，使预防、保健的经费大打折扣。

基本的医疗服务是乡镇卫生院的另一个重要职能，由于多方面的原因，这一职能也未能充分满足农民的需求。现有的医疗条件，满足不了农村居民享受医疗服务的要求，降低了本身的医疗信誉，形成农民小病在村卫生所，大病宁可绕过乡镇卫生院直接转至县、市级医院。有些偏远山区，由于交通问题不得不到乡镇卫生院就医，农民也不愿意花更多的钱购买自已不信任的医疗服务。农村乡镇卫生院正处在上下夹击的状态。这种现象如不及时解决或改善，不但造成医疗资源的浪费，同时还增加农民群众的经济负担，使一些地区因病致贫、因病返贫抬头，同时严重影响农村新型合作医疗制度的建立和发展。

二、农村乡镇卫生院应该向农村新型合作医疗提供基础保障

“少花钱，能治好病”，这对农村居民，特别是贫困的患者来说，是最大的心愿；对农村新型合作医疗的管理部门来说，也希望每年的合作医疗基金，除按测算的比例给患者报销一定的医疗费用外，还应该有所结余，同样不希望合作医疗基金出现赤字，这是双方共同的意愿。农村流传一些顺口溜，“救护车一响，一头猪白养”“住一次院，一年白干”。农民就怕得大病，因为自己支付的医疗费用较多，这正是农村新型合作医疗制度要重点解决的医疗保障问题。农民得了大病，就医和住院的费用按规定报销的比例也较大，即从合作医疗基金中支出的费用也较多。如何在保障服务的前提下能让双方都能少支出，乡镇卫生院在其中应该承担重要的角色。

以阑尾炎手术为例，在乡镇卫生院做一例阑尾炎手术的费用（包括住院费）大约是６００－８００元左右，在县医院的费用约为１４００－２０００元左右。不论是患者的经济承受能力，还是保障合作医疗基金的安全运作，当然都希望首选在乡镇卫生院做这类手术。

但目前乡镇卫生院的现状，尤其是服务水平，还不能出色地胜任向农村居民提供基本医疗服务的职能。在考察的１８个乡镇卫生院中有７０％能开展像阑尾炎这类外科手术，但手术环境、手术器械都非常简陋。到这里来做类似手术的患者，大部分经济条件较差。卫生院手术室和病房的卫生条件令人担忧，给人最大的感觉是，术后的刀口愈合及克服感染得益于农民自身的抵抗力，服务水平有待大幅改善，否则将严重影响乡镇卫生院的医疗信誉。有些乡镇卫生院现在还不能开展这项业务，虽然现有的技术水平，经过进修可以开展这项手术，但没有手术条件，缺少必要的手术室设备和手术器械。可见目前乡镇卫生院还不能向农村新型合作医疗提供基础保障。

三、加强农村乡镇卫生院建设是推行农村新型合作医疗制度必须做好的基础工作

农村乡镇卫生院的职能，确定了它在农村卫生工作中的重要地位，国家要确保一乡一院的建制。由于卫生院服务对象是农村居民，面向的是相对的弱势群体，为了保障人人享有初级卫生保健的权利，国家要承担这份社会责任，卫生行政部门要加强管理，保障乡镇卫生院福利性、公益性内涵。农村新型合作医疗政策，应该是使农民受益的社会政策，在目标选择上除了以大病为主，还必须考虑常见病、多发病，并且要在预防上有作为。这些工作的实施，许多都需要乡镇卫生院来承担。乡镇卫生院是国家在农村推行一系列卫生政策的重要载体和资源，只可加快建设，充分发挥职能作用，不可将它推向市场。国家近年来出台了一些政策和指导意见，对加快农村卫生工作的发展包括乡镇卫生院的建设都发挥了积极作用。各级领导班子应该看到农村卫生工作的薄弱和严峻，要像抓农村教育和计划生育那样抓好农村卫生工作，才能使农村卫生环境大幅改善，乡镇卫生院才能真正发挥预防、保健和基本医疗服务的职能作用；切实落实党和政府制定的方针政策，培养好的农村卫生环境和乡镇卫生院的医疗信誉，扎实做好基础工作，农村新型合作医疗制度，才能顺利地建立和健康发展。

四、各级政府要切实落实国家关于加快农村乡镇卫生院建设的政策

（一）卫生部要尽快出台农村乡镇卫生院建设标准

１．为国家财政部制定农村乡镇卫生院建设财政规划提供依据；

２．规范乡镇卫生院的设备配置，控制乡镇卫生院的收费标准；

有了建设标准，才能更好地把握乡镇卫生院职能的定位，国家财政投入和社会的介入才能有的放矢。

（二）国家要坚决地把卫生投入的增加部分主要用于农村

要充分发挥政府的基本职能和公共财政的基本宗旨，逐步消除城乡卫生资源分配严重不公平的现状。国家要加快对农村卫生设施的建设，增加对农村卫生事业的投入，应该把重点放到乡镇卫生院。国家发改委要把全国５万多所乡镇卫生院的建设纳入“十一五”　计划，根据不同的地区制定出规划，分层次逐年进行建设，使其在全国推行农村新型合作医疗中真正发挥作用。

（三）切实落实卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部、国家计委、财政部、农业部、国务院扶贫办联合发出的《关于城市卫生支援农村卫生工作的意见》

通过调研，我们认为乡镇卫生院最缺的还是技术力量。卫生院中较少的几名技术骨干是中专学历或相当学历，有的是毕业于国家举办的学历教育学校，有的是毕业于民办学校。作为全科医生还需要进修或再教育。为了更好地充实乡镇卫生院的技术力量，对现有的医生进行传、帮、带，加快提升卫生院的医疗水平，切实落实《关于城市卫生支援农村卫生工作的意见》是非常有效的措施。卫生行政部门要建立相关的机制，严格执行相关的人事及职称晋升制度。鼓励城市卫生机构中待晋升的医生轮流到乡镇卫生院服务，充实基层卫生机构的技术力量，帮助基层卫生机构建立管理制度，规范医疗行为，补充必要的科室，提升卫生院的医疗信誉。

（四）国家有关部委要协调好乡镇级卫生院和计划生育指导站的建设在调研中我们感到，两个机构虽然在某些功能上有相对的独立性，但内涵有许多相同的地方。由于管理和财政投入分别来自两条线，造成业务用房屋建设、设备投入、人员配备、功能设置的重复，两个机构的待遇形成强烈的对比。计划生育指导站这边是站房新面积大，设备新并且齐全，某些功能的技术力量较强，从业人员的工资是国家全额拨款；卫生院这边是医疗用房破旧且面积小，设备简陋且陈旧，影响业务的开展，技术力量流失，医务人员的工资国家只负担４０％－６０％。农村卫生资源配置的重复和不协调，使农村卫生工作不可能是有效率的。国家要发挥其职能作用，加强对乡镇卫生院的投入和管理，尽快完成上挂工作，保障医卫人员合理的报酬和福利待遇，协调并促进农村卫生工作的均衡发展。

（五）在乡镇卫生院推行民族医药，降低医疗成本

民族医药在广大农村，特别是贫困地区有广阔的市场。农村居民欢迎既有疗效又少花钱的民族医药。国家要有计划地培养和进修民族医药人才，输入到乡镇卫生院。要鼓励社会共同参与，使民族医药在农村特别是在新型合作医疗中发挥更大的作用。

卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》已经国务院同意，并在全国进行试点工作。《意见》制定了到２０１０年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，鉴于我国农村复杂的问题，实现这一目标确实有一定的难度，如何妥善解决农村医疗保健体系的结构问题还需进一步探讨和摸索，但扎实稳妥地做好基础工作将会起到事半功倍的效果。加快农村乡镇卫生院的建设必将在建立和发展农村新型合作医疗工作中发挥重大的作用.

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