基本医疗卫生制度的意义

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基本医疗卫生制度的意义

3月30日，宁夏永宁县胜利乡杨显村卫生室乡村医生张真在为患者看病。2015年开始，宁夏银川市、固原市实施“一元钱看病”政策，成为中国“人人享有基本医疗卫生”医改试点地区之一。

基本医疗卫生制度的意义

基本医疗卫生制度的提出和实施，对我国国家层面的制度建设意味着什么？它的创新之处到底在哪里？北京大学国家发展研究院教授李玲近日在接受记者采访时表示，基本医疗卫生制度的提出和实施，把医疗卫生事业提高到了国家的一项重要制度建设的层面，是一项重大的创新，标志着我国对医疗卫生事业的认识达到了新高度，我国医疗卫生事业改革和发展进入了新阶段。

记者：“基本医疗卫生制度”是否仅仅指关于基本医疗卫生服务的制度？如何更全面准确地理解这一概念？

李玲：《意见》明确，我国深化医药卫生体制改革的总体目标是，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。理解这一目标要把握三点：

首先，“基本医疗卫生制度”的含义是我国关于医疗卫生的基本制度，而不仅仅指关于基本医疗卫生服务的制度。《意见》不仅阐述了近期重点抓好的基本医疗保障制度、基层医疗卫生服务体系、基本药物制度建设、基本公共卫生服务均等化等内容，同时明确了包含医疗卫生服务提供、筹资保障、药品供应体系，管理、运行、投入、价格、监管机制，以及科技、人才、信息和法制建设等在内的医药卫生体系等方面的工作要求。

其次，基本医疗卫生制度是分阶段渐进式建立的，实现这一目标不仅要贯穿最近三年的工作，也要贯穿到深化医药卫生体制改革的长期探索过程。我国社会主义初级阶段的基本国情、医疗卫生领域本身的复杂性，以及医疗卫生关系到所有人的切身利益，决定了医改的长期性和渐进性。《意见》明确了两个阶段：第一阶段用三年时间，到2011年在全国初步建立基本医疗卫生制度框架，也就是《实施方案》确定重点抓好的五项改革；第二阶段是到2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。

第三，近期改革的重点突出基本、基础和基层这“三基”，但并不意味着提供的医疗卫生服务内容都是低水平、低层次的。从《实施方案》的具体规划可以看出，这些是根据我国当前经济发展水平以及居民健康状况，针对当前急需解决的问题制定的政策和措施，“三基”的内容和层次，是可以随着经济发展而不断丰富的。

记者：为什么说“基本医疗卫生制度”的提出和实施是重大的创新？

李玲：我国基本医疗卫生制度的创新性，主要体现在如下几个方面：在历史上有开创性，在国际上有进步性，在理念上有先进性，在框架上有整体性，在保障模式上有特殊性，在视野上有前瞻性。

从历史上看，这是我国第一次明确在制度上保障人民健康，从“基本制度”的高度规划医疗卫生事业。作为公共品的制度，必然覆盖全民、公平享有，而且制度一旦确立，就是长期稳定的，不随一时一事的情境而变化，不随人们的注意力和兴趣而变化。新中国成立以来，我国卫生事业取得了突出成就，但是许多行之有效的做法没有以基本制度的形式固定下来，也没有实现全民覆盖。医疗卫生和人民健康工作的重要性经常发生变化，有时需要给其他工作让路；在投入、监管等方面没有形成稳定的机制；医疗保障措施往往着眼于部分人群，城乡之间、地区之间、阶层之间的不公平性比较突出。“建立基本医疗卫生制度”这一任务的提出和落实，使医疗卫生工作有了制度化的保障，为医疗卫生事业的长远发展和全民平等共享医疗卫生福利确立了制度基础，对医疗卫生工作具有划时代的里程碑意义。

从国际上看，我国的“基本医疗卫生制度”既借鉴又超越了许多国家的经验，实现了跨越式发展。目前，医疗卫生体系比较完善的主要是发达国家。而一些正在进行医疗卫生改革的发展中国家，通常只是从医疗卫生体制的某一或者某些方面入手。而我国要建设的“基本医疗卫生制度”，是包括公共卫生和医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系、医疗卫生机构管理体制和运行机制在内的综合性制度。我们对医疗卫生体系进行了整体设计，各个领域和环节的建设和改革同时开展，既借鉴了国内外的历史经验，又注意到了国际医疗卫生体制的前沿领域（如健康信息系统），实现了跨越式的发展。

从理念上看，“基本医疗卫生制度”的提出，体现了我们对科学发展观和医疗卫生自身规律的认识有了重大进步。在科学发展观指导下，深刻总结了以往的卫生事业发展，回答了为什么要维护健康、怎样维护健康的重大问题；认识到了健康是人全面发展的基础，维护和促进人民健康，是落实“以人为本”最直接的体现；认识到了健康既是发展的动力，也是发展的目的，不能以牺牲人民健康换取一时的经济增长；认识到了医疗卫生领域和一般竞争性领域有本质区别，医疗机构和企业的运行机制、管理方式有本质区别，患者的医疗行为和消费者的普通购物行为有本质区别；在改革的基本原则上，明确强调坚持公平与效率的统一。

从制度框架上看，“基本医疗卫生制度”比过去更加强调综合性和统筹兼顾，避免了“头疼医头、脚疼医脚”。医疗卫生事业的目标是多重的，公共卫生体系保障人们“不生病、少生病、不生大病”；医疗卫生服务体系和基本药物制度保障人们“看好病、少花钱”；医疗保障体系帮助人们分散大病带来的经济负担。这几个体系相互支持、相互配合。过去的一些改革措施，往往侧重于其中一个体系、一个领域的改革，成效有限。“基本医疗卫生制度”的提出，表明我们认识到医疗卫生目标的多重性和系统的复杂性，用统筹兼顾的思路来规划医药卫生体制的改革。

从医疗保障的模式上看，“基本医疗卫生制度”体现了保障模式的创新，实现了服务保障和财务保障的并重，即通常所说的“补供方”和“补需方”并重。有观点认为，政府只需要举办社会医疗保险，就可以实现对居民的医疗保障。但这只是实现了“得病有保障”，实践表明，如果不通过增加投入和加强管理等措施完善医疗卫生服务体系，就无法实现“看病更方便”、“治病少花钱”。“基本医疗卫生制度”明确把基本医疗服务和基本医疗保障并列起来，体现了对这两者关系的正确认识，同时也是根据我国当前医疗保障和医疗服务体系发展现状作出的务实选择。

从规划的视野上看，“基本医疗卫生制度”还是一个远近结合的制度，既着眼于近期措施的可操作性，解决当前紧迫问题，又前瞻性地为应对将来的风险作出了安排。近三年，主要通过五项重点改革缓解群众最关心的“看病难、看病贵”问题，突出“基本、基础和基层”，提高医疗服务的可及性，降低居民的医疗负担。从长期来看，随着工业化、城市化、国际化和人口老龄化的发展，我国居民的健康问题还面临重大挑战，我国也面临医疗卫生费用过快增长，超过社会承受能力的风险。13亿人民的健康，如果只靠看病吃药、只靠扩大医疗服务的供给来解决，可能永远无法满足，也不可持续。必须预防为主，“先发制人”，从源头上降低疾病风险，保障人民“不生病、少生病、少生大病”。“基本医疗卫生制度”借鉴了我国过去医疗卫生事业发展的历史经验，把公共卫生服务置于重要位置，这是认识上的进一步深化。

记者：我国能够实现这一重大创新的基础和优势到底在哪里呢？

李玲：我国之所以有信心提出并实施基本医疗卫生制度这一重大创新，源于深厚的理论和实践基础，以及制度优势。

首先，科学发展观的提出，为这一创新奠定了理论基础。医疗卫生制度是现代国家的重要制度，关系到千家万户的幸福，医疗卫生制度，在一定程度上体现了一国的社会性质、执政理念和社会思潮。科学发展观的提出，“以人为本”理念的落实，推动了我国社会经济发展模式的转变，也对社会思潮产生了重要影响。在这次史无前例的金融危机中，我国和世界其他国家及地区都面临着转变经济社会发展方式、探索新的发展道路的重大机遇，促使我们反思西方国家过去几十年所走道路的缺陷，重新认识发展的目标是什么，政府的责任是什么，这些都为建立基本医疗卫生制度创造了有利的政治环境。

其次，我国的历史经验和近年来各地的探索，为这一创新奠定了实践基础。新中国成立以来，在经济发展水平不高的情况下，人民健康水平跃升到发展中国家的领先水平，一些指标达到了发达国家水平，其主要经验，集中体现在党和政府制定的“预防为主、面向广大人民群众、以农村为重点、中西医并重”的卫生工作方针。这次提出的基本医疗卫生制度建设的目标，在新的形势下继续继承和发展了这几条基本方针。同时，全国各地近年来开展的各种形式的医疗卫生改革探索，积累了很多行之有效的经验和引以为鉴的教训，为这次医改方案的设计提供了可靠的参考。

第三，我国的制度优势，是实现这一创新的制度保障。医疗卫生改革是复杂的社会系统工程，需要集中力量，顶层设计，统筹兼顾。我国的制度优势，有利于从维护人民健康的目标出发，在整体设计的基础上，调动各方面的积极性，统筹推进各个体系的建设，用较短的时间，取得成效，让老百姓得实惠。

正如《意见》指出的，深化医药卫生体制改革是一项涉及面广、难度大的社会系统工程。我国人口多、人均收入水平低，城乡、区域差异大，长期处于社会主义初级阶段的基本国情，决定了深化医药卫生体制改革是一项十分复杂艰巨的任务。基本医疗卫生制度的提出，已经明确了医药卫生体制改革的方向和框架，为建立中国特色医药卫生体制奠定了坚实基础。我们期待着，人人享有基本医疗卫生服务的目标能够早日实现。

贯彻落实基本医疗卫生制度实现“病有所医”战略目标

“基本医疗卫生制度”是十七大确立的“病有所医” 目标落到实处的制度框架，在党的纲领性文件中，如此明确的提出这一制度及目标还是首次。今年4月6日刚刚颁发的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》），和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2015—2011年）》（以下简称《实施方案》），着眼于实现人人享有基本医疗卫生，对该制度实现的指导思想、方针原则、保障措施、实施步骤、路径与时间表都做出了明确规定和要求。新方案是维护人民健康权益的一项重大举措，是科学发展观在医疗卫生领域的具体实践，标志着十七大提出的努力使全体人民“病有所医”迈出了历史性的关键一步。

一、“基本医疗卫生服务”制度的涵义与创新

“基本医疗卫生服务”是全面建设小康时期，保障民众健康权益的一种制度安排，依笔者的拙见，特指：由政府建立并组织，向全体居民直接提供安全、有效、方便、价廉的基本公共卫生和医疗服务的一种保障制度。即通过公共卫生服务，保障城乡居民少患病或不患病；如果患了常见病或多发病，在城市社区和在乡镇卫生院、村卫生室（站）就诊时，能通过适宜技术提供的，城乡居民也能得到并享用的，涵盖疾病的早期预防诊断、早期治疗和基本药品的，人人能够均等享有的，融服务与保障（供需）为一体的全新制度，它既包括基本公共卫生服务，也包括基本医疗服务。

首先，“基本医疗卫生服务制度”中的公共卫生服务，主要包括传染病、慢性病、地方病预防控制，计划免疫，妇幼保健，院前急救，采供血等。国家选择最基本的公共卫生服务项目，向城乡居民免费提供服务，地方政府可在此基础上，根据当地财力和突出的公共卫生问题，增加其服务的内容和项目。卫生部曾于2015年在宁夏省的银川市、固原市，在山东省的潍坊市试点，通过设计并试行了分五个级别的“基本医疗卫生服务包”，每级含不同的公共卫生与基本医疗的服务项目和药品品种供给；宁夏省自2015年元旦起，在银川市试点，向居民免费提供10类40项公共卫生服务（其中的药事费每次仅收1元），提供30种一般疾病诊疗和74种药品（仅按基本医疗服务的成本和药品成本收费）。

基本公共卫生服务均等化，是我国公共财政制度改革的基本目标之一，是在基本公共卫生服务的提供、分配与享用等方面的全国统一的制度安排。其内涵特指政府要为全体城乡居民提供安全、有效、方便的；基本免费或只需少量付费（低付费）就可获得的、在不同阶段具有不同标准的、最终大致均等的基本公共卫生服务。《实施方案》还提出了促进均等化的五项政策：一是落实公共卫生服务责任；二是重点改善目前比较薄弱的精神卫生、妇幼卫生、卫生监督等专业公共卫生机构的设施条件；三是加强规划和管理，合理配置公共卫生服务资源；四是逐步提高公共卫生服务经费标准，健全其经费保障机制。五是制定公共卫生服务标准、工作流程和考核办法。《实施方案》提出国家将提高其经费标准，2015年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元。中央财政通过转移支付对困难地区给予补助。

其次，新制度中的基本医疗服务，是相对特需医疗服务而言的，不是医学与医疗技术上所言的基本医疗，是卫生经济学和医疗保障学范畴的概念。特指人的生存发展必需的、服务的生产是可供的、现有财力与居民个人收入能支付得起的医疗服务。我国于1998年全面推动实施的城镇职工医保制度，就明确了基本医疗服务，是参保者患病时“能得到目前医疗机构能提供的、参保患者能支付得起的适宜的诊断治疗技术”。在政策实施与具体操作上，将“基本医疗服务”通过方案设计的三个医保目录加以体现，即制定了基本诊疗项目（含基本检查、基本治疗）、基本药品目录（主要指医保可报销的“甲类”目录）、基本设施（六人间的病房设施标准），以及基本费用（依据当期所筹集到医保费用额、个人账户及统筹基金可支付的费用）等予以体现和实施。其三个目录“四个基本”缺一不可，这是基本医保制度的核心与精髓。

再次，从卫生经济学角度分析，“享有”“基本医疗卫生服务”不是空洞的口号，既要可及（有供给），又要可得（能支付）。如果只有“可及”，患者支付不起，患了病看不起，服务的提供就成了摆设，患者只能“画饼充饥”，没有任何实际意义；如果患者具有支付能力，而服务的提供缺乏，意味着患了病没有能预防疾病与可看病的场所和医生。所以可及（有供给）与可得（能支付）必须同时具备，二者缺一，都不能称为真正的“享有”。第四，人人享有的本质含义是“公平享有”，是享有的均等化，其着眼点是促进公共卫生和基本医疗服务“享有”的公平；即每个公民，不论城乡、民族、地位、身份、职业的不同，都有权公平地占有和“享有”预防性卫生服务；都有权公平地“享有”质量优良、价格合理的基本药品与基本医疗服务。

最后，建立覆盖全民的基本医疗卫生制度，是贯彻落实科学发展观、构建和-谐社会的一项重大制度创新。它不同于已有的卫生服务制度，及已有的医疗保障制度，是融服务与保障为一体的崭新制度。

它有别于已有的医疗卫生服务制度。长期以来，我国建立的公共卫生与医疗服务制度，及20世纪九十年代初所建立的初级卫生保健制度，只是强调服务的提供，而不问其费用的负担。相对于单一的服务提供制度而言，新制度既管服务的提供，又问费用的承担，是传统服务提供制度的创新。

同时，它又有别于现行基本医疗保障制度。现有的城镇职工、居民医保、新农合及医疗救助等制度，其实质是解决看病就医的费用负担问题。相对于仅仅解决费用负担的医保制度而言，基本医疗卫生服务制度也是现行医疗保障制度的创新。它不仅要负责其费用的筹集、管理与支付，还要提供涵盖疾病的早期预防服务、早期诊断与治疗服务，以及提供基本药品；也就是说它要承担预防、基本诊断治疗的服务提供，基本药品的供给，还要承担一定的费用保障。属于公共卫生、基本医疗服务制度与费用负担制度融为一体，供需双方融为一体的全新制度；是基层医疗卫生服务的提供与城乡居民基本医疗的保障合而为一的崭新制度，最鲜明的彰显了医疗卫生服务的“公益性”。

我国著名健康管理专家、北京协和医学院公共卫生学院院长黄建始教授认为，如果我们只关注疾病人群，只在“诊断和治疗”系统上投资，忽视各种健康风险因素对现在健康的80%人口的损害，疾病人群必将不断扩大，现有的医疗系统必将不堪负荷。为了提高生产力，保证经济的健康发展，就要提高员工的劳动和工作效率。而效率的提高，就要保证员工及家属享有健康，尽量不患病或少患病，患了病能及早治疗。卫生部长陈竺曾说：对于健康的贡献，遗传因素、生活方式和环境因素各占30%，按照WHO的说法，医疗干预只占8%左右。有研究表明，在预防上花一元钱，可节约医疗费10元至100元。因此，医疗模式要转变，应由现在将优质资源集中在疾病甚至是终末期的治疗，转向疾病早期的预防以及健康生活方式的促进。为应对我国老龄化和慢病非传染性疾病上升的趋势，未来的医疗卫生工作和医疗保障制度，应以预防为主，重心下移，关口前移。

然而现行“统帐结合”的制度安排与模式设计，其保障的内容仅局限于医疗，而且是基本医疗；只管发病后，采取措施减少费用的支出，是典型的“治标型”制度设计；即它只保参保者患大、重病时的部分住院费用，一般不报销人群看门诊“小伤小病”的费用。缺乏降低发病率，真正从源头上保障参保者身体健康，又降低费用支出，强化预防保健的 “治本”制度设计。

《意见》）和《实施方案》正是在着力改革主要为患病人群服务的昂贵的“诊断和治疗”系统，逐步建立使城乡居民少生病或早期诊断治疗的健康维护和管理制度；把保障制度的重点，由只注重疾病诊治，逐步转向向重视疾病控制、预防与医治未病。通过构建提供涵盖疾病的早期预防诊断、早期治疗和基本药品的公共卫生服务与基本医疗服务的制度，弥补现行体系与制度的欠缺与漏洞，促使其服务与报障体系更加完善与发展。从而逐步实现不同收入水平的城乡居民都能获得健康保障的平等权利，真正发挥基本医疗卫生保障大众健康的制度作用。

二、基本医疗卫生制度的内容与构建的重大意义

实现人人享有的基本医疗卫生制度，从内容上看包括：

①服务的主体：主要是城乡卫生监督、妇幼保健机构及基层医疗机构（即：城市社区、乡镇卫生院、村级卫生组织等）；当然，县级以上的医院，以及城市大医院也会为转诊的城乡参保者，提供基本医疗服务，但其服务的主体依然是基层医疗卫生机构；

②制度的服务对象与享用者：城乡公民均能获得并可享用；

③制度的服务范围：纳入公共卫生机构和基层医疗机构提供的，疾病的早期预防与诊断的、常见病的基本诊疗服务，和诊治其常见病、多发病及某些慢性病的基本药品目录（通过制定其公共卫生服务项目、诊疗项目与药品目录具体确定）；

④保证制度的实施还应制定相关的卫生经济配套政策，笔者认为起码应制定若干配套政策：比如制定公共卫生服务与基本医疗服务的收费政策；公共卫生服务与基本医疗服务中使用的药品收费政策；基层机构的资金补助政策；基本设施的购置政策；税收减免与优惠政策；以及实行“管办分离”，严格监管其资金的使用方向与服务机构的医疗用药行为，同时也接受财政、物价、社保等政府部门，以及社会、媒体舆-论等外部的严格监管等。

全面建设小康时期，构建基本医疗卫生制度意义深远。首先，是解决“看病难与贵”的战略性根本制度；其次，是我国宪法保护全民公平享有健康权的具体体现。追求健康长寿是人的一项基本人权是人类生存和发展的基本要素。再次，是践行科学发展观的核心内容和最终目的之一。构建崭新的基本医疗卫生制度的设计与安排，则是补偿被弱化了的预防性保健服务和常见病治疗，使公民健康权的维护与健康水平的提高有足够的经费保障，而作出的资金补助性的制度安排。最后，也是完善和发展我国医疗保障体系与制度的需要。通过构建提供涵盖疾病的早期预防诊断早期治疗和基本药品的公共卫生服务与基本医疗服务的制度，则可弥补现行服务体系与保障制度的欠缺与漏洞，促使其体系更加完善与发展。

三、强化基层卫生组织建设，落实基本医疗卫生制度

城乡卫生监督、妇幼保健机构及基层医疗机构，即城市社区、乡镇卫生院、村级卫生组织等，是实现人人享有的“基本医疗卫生制度”的载体和服务的主体。建立分级诊疗和双向转诊的分工协作机制，实现小病在基层大病到医院，缓解大医院“挂号难、看病难”。健全基层医疗卫生服务体系，是落实基本医疗卫生制度的关键。《意见》指出：一方面加大基础设施建设，形成方便快捷的基层医疗卫生服务网络，方便群众看病；另一方面提高基层服务水平，尽可能把常见病治疗解决在基层，减轻负担。为此《实施方案》还提出从加强基层医疗卫生机构建设与队伍建设，改革其补偿机制与转变运行机制等四个方面的策略。

新一轮改革是一场艰巨的攻坚战，也是一个渐进的过程，一个意见或方案不可能解决所有的问题。我们期待新制度既要保住大病住院费用的一定补偿，也要管好预防疾病和门诊看小病的费用适量补贴！期待着城乡居民能真正得到“基本医疗卫生制度”阳光的普照！

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