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选煤厂事故案例反思
一、 事故经过：
2014年5月20日上午，XX矿选煤厂装运工段技术员安排化验员张XX及王XX配制清洗测硫仪电解池熔板洗液。
10点50分左右，技术员将所用器皿及化学药品交给张XX，张XX按照洗液的配制方法，用天平称取5克重铬酸钾，用量筒量取10毫升水，放入300毫升烧杯内，搅拌后放在电炉上加热溶解，用量筒量取100毫升浓硫酸，直接倒入正在加热的烧杯中，浓硫酸遇热后飞溅到赵XX身上，造成面部及胳膊烧伤。
二、 事故原因：
（一）直接原因
张XX为图省事，没有将烧杯从电炉上取下，待冷却后再将硫酸倒入烧杯内，而致使皮肤烧伤，是造成此次事故的直接原因。
（二）主要原因
1、张XX工作时间短，经验少，化学基本知识缺乏，常用化学药品的性质了解不多，不知其化学危害的严重性。
2、张XX执行规程不严格，未按药品的配置方法进行配置。
3、技术员没有交待清药品配制应注意的安全事项，安全管理有漏洞。
（三）间接原因
1、职工王XX互保联保意识差，没有提醒张XX注意安全并及时制止其违章行为。
2、装运工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，麻痹大意，图省事，轻安全。
三、 防范措施：
1、选煤厂各工段立即开展“手指口述”工作法大比武活动，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。
2、选煤厂各工段要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
3、选煤厂各工段要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。
案例125： 火车装车工岗位事故案例分析
一、 事故经过：
XX矿选煤厂装运车间职工钱XX工种是装车工，主要职责是通过给煤机、装车皮带和放仓溜槽将煤炭装入车皮内，装车完毕后清理放仓室、铁牛、减速机及电机卫生。
2004年7月12日晚11点20分左右，装完精煤车后钱XX按照惯例清理放仓室内卫生后打扫铁牛卫生，他看到铁牛表面并不太脏，感觉用拖把简单一拖就可以了，不需要停下铁牛惊醒清理。于是钱XX在没有停止铁牛电源，在设备运行的情况下站在铁牛南侧，面向东，左脚踩在道轨上用拖把清理卫生。当铁牛行进至精煤仓下放仓室楼梯处时，钱XX的左脚被铁牛行走轮碾伤，造成左脚小趾、无名趾及中趾骨折并切除。
二、 事故原因：
（一）直接原因
钱XX在没有停止铁牛电源、在设备行走的情况下清理卫生，图省事怕麻烦违章操作，造成铁牛行走轮伤人，是造成此次事故的直接原因。
（二）主要原因
1、钱XX看到别人干完活后已回家，心情急躁、情绪不稳、行为失控，是造成此次事故的主要原因。
2、班长王XX、副班长张XX不能有效的监管每名职工的违章行为，安排工作时，没有布置相应的安全措施，安全管理有漏洞，也是造成此次事故的主要原因。
（三）间接原因
1、选煤厂装运车间对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，麻痹大意，图省事，轻安全。
2、铁牛行走轮没有采取有效的防护措施，防护标准没有达到本质安全型。
三、防范措施：
1、各单位要立即开展此次事故的大讨论活动，不深入者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。
2、各单位要组织职工重新学习安全技术操作规程及岗位责任制，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。严格遵守设备停电挂牌而后清理卫生，并有专人监护。
3、铁牛周围及行走轮实行有效的防护，使其达到本质安全的标准。有针对性的组织全方位的安全大检查，对查出的安全隐患，明确责任人，限期整改。
案例：126 机修工岗位事故案例分析
一、事故经过
2002年10月29日，XX煤矿机电车间职工周XX、张XX、孙XX三人在进行斗式提升机机头轮组更换检修项目施工。下午4：40分左右，新机头轮组安装完毕，解除了千不拉的钩头和钢丝绳头，周XX和孙XX竖起铝合金梯子，靠放在工字钢梁旁边的水泥柱上，3吨千不拉挂在顶板的工字钢梁上，距离地面约有3米。周XX和孙XX在下面扶着梯子，张XX爬上梯子摘除千不拉，张XX一手扶着工字钢梁，一手去托千不拉没能摘掉，接着他用一只手托着千不拉，一只手打开千不拉钩头的防脱装置，千不拉被摘掉了，他的身体随着千不拉也从梯子上端掉了下来，造成踝骨骨折。
二、事故原因
（一）直接原因
王XX在检修更换斗提机机头轮组过程中，高空作业未系安全带，没采取防护设施，造成高空坠落、坠物伤人，是此次事故的直接原因。
（二）主要原因
1、张XX作为项目负责人对施工过程中的困难预想不足，对千不拉的重量和摘除不当造成的后果没有预想到、不采取妥当的方法，只图赶紧收工，马虎大意，自保意识差。
2、因检修中午加班，身体疲劳体能下降，临近收工时有急躁心理。
3、周XX和孙XX没能及时提醒张XX，互保联保意识淡薄，没尽到现场安全管理责任和监护责任。
（三）间接原因
1、三名职工对协同工作互保联保意识差，对困难和后果不去想，对自身安全马虎大意。
2、工区对职工安全管理、安全教育、措施贯彻学习力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，轻安全。
三、防范措施
1、本单位要立即开展“我要安全，安全为我”讨论活动，消除人的不安全行为和物的不安全状态，提高职工安全责任心，规范职工作业行为，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对安全的认识和对隐患的判断和防范能力。
2、各单位要认真组织职工讨论此次事故的原因和危害，举一反三，深刻反思，开展好安全警示教育，加大现场安全管理力度，加强特殊作业人员的安全培训和管理。
3、各级管理人员要接受教训，强化现场规程措施的落实，坚决杜绝此类安全事故的发生，确保矿井安全生产。
案例：127 商品煤采制样岗位事故案例分析
一、事故经过
郑XX是选煤厂装运车间的一名商品煤采制样工，负责在火车顶部采取煤样并制备成分析煤样送化验室。2002年3月25日凌晨2点46分精煤车装完，郑XX采取车皮的最后一个子样后运送煤样的过程中，没有走旁边的安全过桥而是直接沿车帮行走，脚蹬滑后和煤样一起跌落车下，造成右脚脚踝骨折。
二、事故原因
（一）直接原因
郑XX在运送煤样的过程中不按规定走安全过桥，而是图省事、走近路，违章沿车帮行走，是造成此次事故的直接原因。
（二）主要原因
1、当班班长周XX工作中巡回检查不力，不能及时发现郑XX的违章行为而不能及时制止，造成此次事故的发生。
2、平车器操作工谢XX没有及时的发现和制止其违章行为的发生，协作配合性不强没有起到互保联保的作用。
3、车间值班人员刘XX安排工作时，没有布置相应的安全措施，且没有在现场统一协调指挥，安全管理有漏洞。
（三）间接原因
1、职工郑XX自保意识差，不能深刻认识到自己违章行为的错误性。
2、选煤厂装运车间对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，麻痹大意，图省事，轻安全。
三、防范措施
1、进一步完善学习选煤厂的安全管理措施、技术措施，并组织全员考试，不及格者不准上岗。
2、重新系统学习各岗安全技术操作规程及岗位责任制，使每一名职工真正切实在实际工作中落实执行，从根本上提高职工的业务技术水平和相关安全措施。
3、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯”活动，加大现场安全管理力度，强化安全第一的意识。
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