慢病管理绩效考核制度

慢病档案管理（1.5分）

建立慢性病管理制度，有专人负责慢病管理工作；掌握辖区重点慢性病患病情况，要求有分类登记；每月对慢性病管理情况进行统计分析，要求动态掌握辖区内慢病病人建档情况、随访情况和病人规范治疗情况，按时上报月报。

无慢性病管理制度扣0.15分，无专人负责扣0.15分；缺高血压或糖尿病病人1种扣0.15分；月报不及时或缺少1次扣0.075分。

查看制度及落实情况；查看慢性病病人分类登记；县区级疾控中心提供月报情况。

慢性病筛查

（1.0分）

对来诊或访视的35岁以上居民首诊监测血压，首诊血压监测率≥95%，要求将血压监测结果记录到门诊日志和就诊者门诊病例首页；对通过门诊服务确诊的高血压、糖尿病患者分别纳入社区高血压和糖尿病患者健康管理，门诊医生和社区医生有辖区内慢病患者交接记录。

门诊日志无血压监测项目扣0.3分； 血压首诊监测率每下降1个百分点各扣0.05分，扣完0.25分为止； 无交接记录扣0.2分； 发现1例辖区内首诊高血压、糖尿病病例未纳入社区慢病管理扣0.05分，扣完0.25分为止。

查看门诊日志血压测量记录，计算血压监测率； 查看交接记录；抽查10份辖区内首诊病例，现场复核是否纳入慢病管理。

高危人群干预（1.5分）

掌握辖区慢病高危个体数，要求在建档人群中筛查慢病高危人群，进行登记；对慢病高危人群营造健康生活方式氛围，配备体重秤、BMI尺、腰围尺、中国居民膳食宝塔等工具，提供高血压和糖尿病宣传材料各1-2种；提供有针对性的干预措施，要求以社区或村为单位通过宣传栏、宣传单、健康教育课堂等形式对高危人群进行强化生活方式干预，每社区或村每年至少开展2次宣传、2次健康讲座。

未开展高危人群筛查扣0.25分，无高危人群登记扣0.25分； 无BMI尺扣0.1分，无腰围尺扣0.1分，无中国居民膳食宝塔扣0.1分，无体重秤扣0.1分，缺1种宣传材料扣0.1分； 1个社区或村少开展1次干预活动扣0.05分，扣完0.5分为止。

查看高危人群登记；抽查10份居民健康档案复核是否进行高危人群登记；查看支持工具和宣传材料，各项干预工作记录（计划、讲义、宣传单、

照片等）。

慢病规范化管理

（6分）

高血压患者管理率≥35%；高血压患者规范管理率≥80%；管理人群血压控制率≥50%；2型糖尿病患者管理率≥65%；2型糖尿病患者规范管理率≥85%；管理人群血糖控制率≥50%；慢病患者健康档案和随访服务记录表填写要规范。

高血压、2型糖尿病患者管理率每下降1个百分点各扣0.05分,扣完1分为止； 高血压、2型糖尿病患者规范管理率，每下降1个百分点各扣0.05分,扣完1分为止； 血压或血糖控制率每下降1个百分点各扣0.05分,扣完1分为止；高血压或糖尿病每份随访表有1处填写不规范扣0.075分， 有1份随访表填写不真实扣0.075分，扣完6分为止。

根据社区提供的人口资料现场计算高血压、2型糖尿病病例管理率；每类抽查20份档案，查看病例管理、书写、随访、用药、血压或血糖控制情况，计算规范管理率和控制率；通过电话或访视方式复核真实性。