申请鉴定工伤

　　工伤职工姓名：______________；

　　性别：______________

　　年龄：______________岁

　　籍贯：_________________省__________市

　　职业：_________________；

　　身份证件号码：_________________；

　　家庭住址：_____________

　　申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名

　　申请方联系人：______________；申请方联系电话：_____________

　　工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________

　　用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日

　　请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：_________________

　　申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　__________县(市)劳动和社会保障局

　　___________年__________月__________日

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