个人申请工伤认定(集合15篇)

个人申请工伤认定1

　　申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。此致申请人：月日篇四：

　　xx劳动能力鉴定委员会：本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。于x年xx月xx日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

　　申请人(签名)：xxx

个人申请工伤认定2

　　申请人：严某，性别男，19XX年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，

　　身份证号码：4210811969XXXXXX8。严某，男，19XX年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

　　请求事项：

　　请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

　　事实与理由：

　　事实与理由____年___月____日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，____月____日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的.途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

　　和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局

　　申请人(签字)：___年___月___日

　　附：相关证据材料

　　1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

　　2、交通事故认定书一份

个人申请工伤认定3

　　申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。

　　被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

　　请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的.货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日

个人申请工伤认定4

xxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的'依据是：xxx。

　　在此，被告xxx请求法院委托xxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

申请人：

　　20xx年xx月xx日

个人申请工伤认定5

　　(一)工伤认定申请表

　　1、洛阳市工伤事故快报表;(附件1)

　　2、洛阳市工伤认定申请表(共3页);(附件2)

　　(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料

　　3、单位法人营业执照复印件、单位工商注册信息表(工商注册信息表需工商部门盖章)或事业单位法人证书复印件;

　　4、受伤职工身份证复印件;

　　5、区属单位由区社保中心出具参保证明;

　　6、劳动合同、单位出具的职工身份证明或生效的劳动关系仲裁裁决书、法院判决书及送达回证;

　　无法提供劳动合同或单位出具的职工身份证明时，应当提示工伤申请人根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》的规定解决;

　　(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)

　　7、医疗机构出具的与伤情有关的诊断证明书或职业病诊断证明书(职业病诊断鉴定书);

　　8、首诊医院的住院(门诊)病历或住院记录复印件;

　　9、用人单位出具的工伤事故调查报告(包含事故经过、原因分析、整改措施及处理意见，需参与调查人员签名并加盖单位公章)及工伤事故申报公示情况(制式表格，附件3)报告;

　　10、2人以上有效的证人证言(制式表格，附件4)及证人身份证复印件;

　　11、受伤职工事故发生日上班证据(如考勤表、打卡记录、排班表等);

　　12、其它需要提交的相关材料。

　　单位提出工伤认定申请的，应提交上述第1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11项材料;个人提出工伤认定申请的，应提交上述第2、3、4、6、7、8、10、11项材料。

　　事故伤害有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

　　1、因履行工作职责受到暴力伤害，需提交公安机关侦查结论或人民法院判决书;

　　2、因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明申请认定因工死亡的，需提交能直接证明因公外出的相关证据材料(如项目合同、交通票据、派车单等);下落不明的需提交人民法院宣告死亡的判决书;

　　3、属于交通事故申报工伤认定的，需提供公安机关交通管理部门出具的'交通事故责任认定书。上下班途中受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，还要提交受伤职工的住址证明和上下班路线图;

　　4、属于因公、因战致残的转业、复员、退伍军人旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》、原部队《军人伤残等级审批表》及劳动能力鉴定委员会出具的旧伤复发证明;

　　5、由于抢险救灾等维护国家利益、公共利益受到伤害的，提交县级以上民政部门或者其它相关行政部门按规定出具的证明;

　　6、工作岗位突发疾病死亡的，应提交工作岗位突发疾病的相关证据(110、120报警记录等)、医疗机构的抢救记录、病历和死亡证明等;

　　7、对于一次造成1人死亡、2人重伤、3人轻伤以上的生产性事故应有当地安全生产监督管理部门的安监结论(或工伤认定行政部门、县级以上政府授权或者委托的有关部门组织的事故调查组出具的事故调查报告);

　　8、委托他人申请的，应当提交委托书、被委托人的身份证明;

　　9、参加工伤保险的用人单位职工死亡的，用人单位提出正式工伤认定申请前，应在职工死亡48小时内将《洛阳市工伤保险伤亡事故快报表》报统筹地区社会保险行政部门和经办机构，应主要包括事故发生详细地点、时间，当时所从事工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度等;社会保险行政部门做出正式工伤认定结论前，应将拟定结果在事故发生地、死亡职工工作场所进行公示，公示期限7天，公示期满单位应据实填写《拟定工亡职工公示情况反馈表》(附件5)，公示无异议后下达正式的工伤认定决定书;

　　10、其它特殊情况需按社会保险行政部门要求提交材料。

　　若您权益受损，您可以通过仲裁或者诉讼维护自己的权益，具体详细事宜，可以登录网站，查询相关法律规定，也可以在线咨询专业律师，有效解决现有问题。

个人申请工伤认定6

　　申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。

　　被申请人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________职务：_________________

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在_________________地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

　　__________县(市)劳动和社会保障局

　　附：_________________相关证据材料

　　申请人(签字)：_________________

　　申请日期：______________年__________月__________日

个人申请工伤认定7

　　申请人：__，性别_，_年_月_日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：_。__，_，__年_月__日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：__。

　　被申请人：____

　　被申请人法定代表人：_

　　请求事项：

　　请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在__年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由__年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，__年9月26日乘坐该公司拉砖的.货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料

　　1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

　　2、交通事故认定书一份

　　申请人：__

　　20__年__月__日

个人申请工伤认定8

xxx市人民法院：

　　你院受理的`原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

　　在此，被告xxx请求法院委托xxxxxxxxxxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日

个人申请工伤认定9

　　申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

　　被告：××公司，地址：×××××××

　　法定代表人：×××任××职务

　　联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致××市劳动保险部门

　　申请人（签字）：××备注：说明：

　　1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的`《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

　　2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。

　　3、认定结果送达时间：年月日签收人：

个人申请工伤认定10

　　申请人：x

　　姓名：x

　　民族：xx

　　出生年月：xx

　　籍贯：xx

　　家庭住址：xx

　　联系电话：xx

　　请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

　　事实和理由：

　　申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

　　申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

个人申请工伤认定11

　　年1月1日起施行的《工伤保险条例》、《工伤认定办法》规定，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以向用人单位所在地统筹地区劳动保障部门提出工伤认定申请。工伤职工超过1年申请工伤认定的，劳动保障部门可不予受理。

　　在职工因交通事故发生工伤事故时，部分职工可能因为取得了交通事故肇事方的赔偿款，而忽略了本应该获得的工伤保险待遇。部分职工对行使权力的期限缺乏充分认知，导致本应可以取得的权力丧失，十分可惜。

　　工作中事故发生后，单位应在30日内(时限)申请工伤认定，超过30天不超过1年(时效)单位也可申请，但工伤认定之前的费用由单位承担。单位不为职工申请认定，职工或者近亲属可在1年内(时效)到社会保险行政部门(人力资源和社会保障局)申请认定。

　　社会保险行政部门受理工伤认定申请60日内作出工伤认定的决定。对事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，在15日内作出工伤认定决定。对需要司法机关或者有关行政主管部门的`结论为依据的，在这些部门尚未作出结论期间，工伤认定时限中止

　　工伤认定的时效是多长时间

　　广东省工伤保险条例》规定，工伤者本人“或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起一年内，可以直接向用人单位所在地劳动保障行政部门提出工伤认定申请。”所以，工伤认定的时效是一年。但是，工伤认定早一点做比较好，那样可以使工伤者的权益，早日得到保障。

个人申请工伤认定12

　　 ****市人民法院：你院受理的原告****侵权一案，你院正在审理中，因被告**对鉴定结论有异议，依法对原告的`伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：1****2******3*****。在此，被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

　　此致

　　申请人：年月日

个人申请工伤认定13

　　申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：421081196905295638。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

　　请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的`死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

个人申请工伤认定14

xxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的'伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

　　在此，被告xxx请求法院委托xxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

　　申请人：xx

　　20xx年xx月xx日s

个人申请工伤认定15

　　申请人：xx，性别x，x年xx月xx日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：x。xx，x，xx年x月xx日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：xx。

　　被申请人：xxxx

　　被申请人法定代表人：x

　　定代表人：xx

　　职务：xx

　　地址：xx

　　电话：xx

　　请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，xx年9月26日乘坐该公司拉砖的`货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料

　　1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

　　2、交通事故认定书一份

　　申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

【个人申请工伤认定】相关文章：