交通事故调解的简单协议书

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交通事故调解的简单协议书

　　在生活中，协议使用的频率越来越高，签订协议能够保证双方合作愉快。想写协议却不知道该请教谁？下面是小编整理的交通事故调解的简单协议书，仅供参考，大家一起来看看吧。

交通事故调解的简单协议书

交通事故调解的简单协议书1

　　原告方：______________________

　　被告方：______县______汽车运输有限责任公司

　　原告___________诉被告______县______汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：

　　一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金67796.20元、原告___________生活费10545.68元、丧葬费8015.52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失20______元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整（小写：135141.48元）。

　　现本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的.基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整（小写：122000元）。

　　二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整（小写：122000元）由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。

　　如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整（小写：135141.48元）支付原告方赔偿费用。

　　三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。

　　四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。

　　甲方（签字）：___________乙方（盖章）：______县______汽车运输有限责任公司

　　代理人（签字）：___________代理人（签字）：___________

　　签约日期：___________签约日期：___________

交通事故调解的简单协议书2

　　甲方：

　　乙方：

　　事发经过：20__年5月7日21时10分，黄_驾驶__市__针织制衣厂所有的牌号为___号小客车在解放东路__镇__村段由西向东行驶至道路左侧，与代__无证驾驶（后载秦__、戴__）的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞，造成代__、秦__、戴__倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经__区交警大队认定，黄_负本次事故全部责任（详见《湖公交认字[20__]第0__号道路交通事故认定书》）。

　　今甲乙双方经过平等协商，自愿达成如下和解协议：

　　一、甲方在其前期已支付乙方生活费1000元、市二院医药费41383.87元、南大一附院医疗费7034.8元（共计4941.67元）之外，另行一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人民币捌万元整（80000.00元）。

　　二、本协议签订之后，乙方不得再就本次交通事故所导致的损害（包括因此可能导致的`后遗症）向甲方主张任何权利或要求，此事再与甲方无关。

　　三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件：

　　（1）代__的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

　　（2）秦__的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

　　（3）戴__的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

　　（4）乙方的所有医疗费收据（共计张，金额为元）。

　　四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。

　　五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币捌万元付给乙方，乙方均应在收条上签字并按手印，戴__由其法定监护人代__或者秦__代签。

　　六、本协议自双方签字之日起生效。

　　七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警部门留一份存档。三份协议书具有同等法律效力。

　　甲方签字（工厂盖章）：

　　乙方签字（按手印）：

　　签订时间：

交通事故调解的简单协议书3

　　赔偿人：________，男，26岁，汉族，车主，现住________，身份证号码：________

　　被赔偿人：________，男，56岁，汉族，农民，现住________，身份证号码：________

　　________年________月________日，________在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，________由于骑着自行车看牛导致岔道，不小心和________驾驶的摩托车相撞，致使__受伤。________被撞伤后立即被________送到________医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院________天后于________年________月________日好转出院。

　　经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：

　　一、由________赔偿________各项医疗费（不包含前期住院已经支付给________的医疗费）、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、二次手术费、精神抚慰金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计（总数额________元—已经支付的医疗费________元）=现在还需给付的'金额________元；

　　二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，________不得再追究________的任何责任，放弃对赔偿人的诉权；

　　三、双方再无其他争议。

　　四、本交通事故协议书范文一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。

　　赔偿人：（签名）_____被赔偿人：（签名）_____

交通事故调解的简单协议书4

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　事故经过：

　　20____年____月____日____时许，____驾驶________号____牌中型普通货车在____省道由北向南行驶至____处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的被害人____受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。以上事实有____市公安局交通警察大队出具的____公交认字[2________]第____________号《道路交通事故认定书》予以证实，该事故认定书认定____负事故全部责任，被害人____无过错行为。

　　现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：

　　1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失元整(大写万元整)，由甲方转账至乙方指定账户(开户行：____________，户名：____，账号：____________)。余款________万元由甲方在5年内还清，每年支付乙方________元，于每年的.____月____日前一次性支付给乙方。

　　2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

　　3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

　　4、甲方在未全部清偿上述款项前，不得转移财产，规避执行，否则乙方有权要求法院强制执行，并追究甲方的刑事责任。

　　5、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金100000元(大写壹拾万元)。

　　6、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民法院存档一份，具有同等法律效力。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

　　______年______月____日　　　　　　　______年______月____日

交通事故调解的简单协议书5

　　甲方（肇事方）：

　　身份证号码：

　　住址：

　　联系方式：

　　乙方（受害方）：

　　身份证号码：

　　住址：

　　联系方式：

　　于20__年__月__日，在发生交通事故造成乙方受伤，甲方负全部责任。事故发生后，乙方被送往医院接受住院治疗。在此期间，乙方已经花费的医疗费合计：__元。乙方目前伤势稳定，根据医院主治医生的医嘱，乙方还需要后续治疗，预估后续治疗费__元。现在甲方、乙方本着公平、自愿的原则，就交通事故损害赔偿事宜，经过双方友好协商一致的情况下，达成如下协议：

　　一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲、乙双方均已了解及认可。

　　二、甲方已经支付乙方产生的医疗费元，尚需要支付已经产生的医疗费元，至于后续手术费等后续医疗费待实际产生后按照实际支出情况由甲方全额另行支付。

　　三、甲方同意乙方的`要求，一次性支付给乙方元，该笔款项包含护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、伤残赔偿金及精神损害抚慰金、交通费。

　　四、乙方在甲方完全按照本协议履行后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。

　　五、甲方与乙方签订此协议后，甲方应当立即支付乙方前述款项合计元。乙方在收到上述款项后，需要严格遵守本协议条款行使权利和承担义务。

　　六、甲、乙双方对未尽事宜协商解决，协商不成时，交由事故发生地的人民法院诉讼解决。

　　七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

　　双方声明：我们上述协议内容完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。

　　甲方：日期：

　　乙方：日期：

交通事故调解的简单协议书6

　　甲方：___________________________

　　协议编号：___________________

　　身份证号码：_____________________

　　签订地址：___________________

　　乙方：___________________________

　　签订日期：______年____月___日

　　身份证号码：_____________________

　　_____年_____月_____日______时左右，甲方因_________________（原因）导致乙方受伤。现甲、乙双方本着平等、自愿原则，经协商一致，就赔偿事宜达成如下协议：

　　一、甲方一次性赔偿给乙方人民币______元整。乙方收到赔偿金后给甲方出具收据。

　　二、上述赔偿款里已包括对医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费以及后续可能发生的治疗费、康复费、护理费等一切赔偿费用。

　　三、此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次事故有关的'索赔的最终和全部赔偿数额。

　　四、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就该次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。

　　五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，甲乙双方签字后生效。

　　甲方（签字）：____________________乙方（签字）：____________________

　　授权代理人：（签字）_____________授权代理人：（签字）______________

　　地址：____________________________地址：____________________________

　　邮政编码：________________________邮政编码：________________________

　　联系电话：________________________联系电话：________________________

交通事故调解的简单协议书7

　　甲方：________

　　乙方：________

　　对于____年__月__日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币（包括已经支付的20__.00元）

　　二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

　　三、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的43000.00元。

　　四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

　　五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的`情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

　　六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

　　五、本协议自双方当事人签字后生效。

　　六、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

　　甲方（签字）乙方（签字）

　　______年______月______日______年______月______日

交通事故调解的简单协议书8

　　甲方：_____，男，汉族，__县__镇__村人。身份证号__________驾驶证号_____，系_____号面包车驾驶员。

　　乙方：_____，女，汉族，__县__镇__村人。身份证号__________驾驶证号_____，系该交通事故受害人。

　　_______年__月__日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州__县__镇__村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至__县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。_______年__月__日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的`相关赔偿事宜协议如下：

　　一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

　　二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费____元、误工费____元、护理费____元、住院伙食补助费____元、复查费__元等费用，合计______元。

　　三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

　　四、本协议一式三份，双方各持一份，__交警大队备案一份。

　　甲方(签字)：__年__月__日乙方(签字)：__年__月__日

交通事故调解的简单协议书9

　　原告方：xx

　　被告方：

　　原告xx诉被告xx县xx汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：

　　一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金67796.20元、原告xx生活费10545.68元、丧葬费8015.52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失20xx元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)。

　　现本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)。

　　二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。

　　如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)支付原告方赔偿费用。

　　三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的'诉讼费支付给原告方。

　　四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。

　　甲方(签字)：乙方(盖章)：xx县xx汽车运输有限责任公司

　　代理人(签字)：代理人(签字)：

　　签约日期：年月日

交通事故调解的简单协议书10

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　事故经过：________________________

　　现______、______双方经过充分协商，自愿达成如下和解协议：

　　1、甲方除支付乙方_________年______月______日至______年______月______日的医疗费外（以医院出具的收费单据为准），另行赔付乙方人民币______元（大写_________）。

　　2、本协议签订当日林某需一次性将______元的'赔偿款全部支付给乙方。

　　3、本协议签订后，甲方与乙方之间再无其他任何纠纷，乙方及其代理人不得就本次事故所导致的损害向甲方主张任何权利。

　　4、本协议签订当日乙方需向甲方提供如下材料原件：

　　（1）门诊病例一份；住院、出院记录一份。

　　（2）医疗费收据（共计张，金额为元）。

　　本协议一式两份甲、乙双方各执一份，由双方各保留一份。

　　本协议自签订之日起生效，具有同等法律效力。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　___年__月__日

交通事故调解的简单协议书11

　　甲方：________号：____________车牌号:____________

　　乙方：________号：____________车牌号：____________

　　甲、乙双方于_____年____月____日7点45分在________处发生了交通刮蹭事故，双方车辆均有轻微划痕，甲、乙车辆中无人受伤。

　　经保险公司定损处理甲方车定损金额为__________元，考虑到甲方是出租车司机，属于营运车辆，乙方主动承担甲方车辆由于修车所造成的损失车份钱。经甲乙双方协商同意赔偿__________元含定损的__________元。甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务。

　　此协议的.调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

　　甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的修车费用票据、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

　　此协议一式两份，经甲乙双方签字后生效。双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币__________元。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　日期：_____年____月____日

交通事故调解的简单协议书12

　　甲方：

　　乙方：

　　20__年_月_日，在什么地区什么地段发生什么样交通事故造成李_受伤或（死亡），交通事故发生后，甲方立即采取超常规和积极抢救措施将乙方送到__医院治疗，经诊断：（把诊断写上）。在此期间乙方共花费医疗费__万元，乙方在__医院住院已___天进行康复休养。目前伤势已经基本痊愈，根据__医院的主治医师的意见可以回家进行调养。乙方病情痊愈后，多次找到甲方请求调解，并请求给予一次性处理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的请求。为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议：

　　一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可。

　　二、甲方已替乙方支付的医疗费__万元，由甲方承担。

　　三、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方__万元人民币整（其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用）。

　　四、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。

　　五、乙方一经签订此协议，甲方给付的'赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。

　　六、甲方与乙方签订此协议后，（并且公证书下达后）应当立即给付乙方__万元人民币，（如果一次性不能付清，可以分期给付）

　　七、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方。如果找不到原件票据应当出具书面说明。

　　八、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。

　　九、（1）本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金___元（一般不超过金钱数额的20%）。

　　（2）如果甲方违反此协议其不得向乙方索要已经给付的钱款，并应再给付乙方___元的违约金（一般不超过金钱数额的20%）。如果乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付乙方___元的违约金（一般不超过金钱数额的20%）。

　　十、本协议一式两份，（自公证部门公证后生效）甲乙双方各执一份。公证部门存档一份。

　　双方对未尽事宜协商解决，协商解决不成时，交由___人民法院裁决。

　　协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。

　　我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

交通事故调解的简单协议书13

　　甲方：________号：____________车牌号:____________

　　乙方：________号：____________车牌号：____________

　　甲、乙双方于20__年____月____日7点45分在________处发生了交通刮蹭事故，双方车辆均有轻微划痕，甲、乙车辆中无人受伤。

　　经保险公司定损处理甲方车定损金额为元，考虑到甲方是出租车司机，属于营运车辆，乙方主动承担甲方车辆由于修车所造成的损失车份钱。经甲乙双方协商同意赔偿元含定损的. 元。甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务。

　　此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

　　此协议一式两份，经甲乙双方签字后生效。双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币元。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

　　______年______月____日　　　　　　　______年______月____日

交通事故调解的简单协议书14

　　原告方：

　　被告方：

　　原告xx诉被告xx县xx汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：

　　一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金67796.20元、原告xx生活费10545.68元、丧葬费8015.52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失20xx元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整（小写：135141.48元）。

　　二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整（小写：122000元）由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整（小写：135141.48元）支付原告方赔偿费用。

　　四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。

　　甲方（签字）：

　　乙方（盖章）：：

　　签约日期：

交通事故调解的简单协议书15

　　甲方：

　　乙方：

　　事发经过：20xx年5月7日21时10分，黄x驾驶xx市xx针织制衣厂所有的牌号为xxx号小客车在解放东路xx镇xx村段由西向东行驶至道路左侧，与代xx无证驾驶（后载秦xx、戴xx）的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞，造成代xx、秦xx、戴xx倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经xx区交警大队认定，黄x负本次事故全部责任（详见《湖公交认字[20xx]第0xx号道路交通事故认定书》）。

　　今甲乙双方经过平等协商，自愿达成如下和解协议：

　　二、本协议签订之后，乙方不得再就本次交通事故所导致的损害（包括因此可能导致的后遗症）向甲方主张任何权利或要求，此事再与甲方无关。

　　三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件：

　　（1）代xx的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

　　（2）秦xx的'门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

　　（3）戴xx的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

　　（4）乙方的所有医疗费收据（共计张，金额为元）。

　　四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。

　　五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币捌万元付给乙方，乙方均应在收条上签字并按手印，戴xx由其法定监护人代xx或者秦xx代签。

　　六、本协议自双方签字之日起生效。

　　七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警部门留一份存档。三份协议书具有同等法律效力。

　　甲方签字（工厂盖章）：