医疗死亡协议书

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医疗死亡协议书

　　在不断进步的社会中，协议使用的频率越来越高，签订签订协议可以使事务的结果更加完美化。我敢肯定，大部分人都对拟定协议很是头疼的，以下是小编收集整理的医疗死亡协议书，希望对大家有所帮助。

医疗死亡协议书

医疗死亡协议书1

　　甲方：_______________ (医疗机构)

　　乙方：_______________ (患者方)

　　甲乙双方经协商，在完全自愿的`情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：_____年龄：_____性别：_____籍贯：_____住址：____身份证号：______住院号：_____疾病诊断：_____治疗结果：__________。

　　二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_____。

　　三、医疗事故原因：_____。

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：_____元;

　　2、误工费：_____元;

　　3、住院伙食补助费：_____元;

　　4、陪护费：元;

　　5、残疾生活补助费：_____元;

　　6、残疾用具费：_____元;

　　7、丧葬费：_____元;

　　8、被抚养人生活费：_____元;

　　9、交通费：_____元;

　　10、住宿费：_____元;

　　11、精神损害抚慰金：_____元;

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：_____元(不超过_____人)；

　　合计：_____元。

　　五、赔偿款给付时间：_____。

　　六、违约责任_____。

　　七、其他

　　八、本协议一式两份，经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：乙方：

　　代理人：代理人：

　　日期：

医疗死亡协议书2

　　甲方：

　　乙方：

　　为保障工伤职工得到及时的医疗救治和康复治疗，有效利用工伤保险基金，根据国务院《工伤保险条例》，甲方确定乙方为沂源县工伤保险定点医疗机构。本着平等、自愿、相互支持的原则，经甲乙双方协商一致，签订本协议：

　　一、甲乙双方应遵守国家法律、法规及我县工伤保险的相关政策。

　　二、甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

　　三、甲方应及时向乙方通报工伤保险政策及管理制度、操作规程的变化情况，并在媒体公布乙方为工伤保险定点医疗服务机构。乙方要在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的工伤保险定点医疗机构标牌。设置“工伤保险医疗政策宣传栏”和“工伤保险医疗投诉箱”，接受社会监督。工伤职工投诉乙方工作人员态度恶劣、违反医疗规定的，甲乙双方应协同查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

　　四、乙方必须有一名院级领导负责工伤保险医疗工作，并配备专职管理人员与甲方共同做好工伤医疗服务工作，乙1

　　方有责任为甲方提供工伤保险医疗有关的材料和数据；甲方如需查看工伤职工病历及有关资料、询问病情及有关当事人等，乙方应予以合作。

　　五、乙方应对工伤职工的身份（工作证、身份证等）和参保证明进行识别，详细记载工伤职工的工伤时间、地点、受伤原因、受伤部位等。患者诊治期间的所有病历资料与其真实身份相一致，保证工伤职工医疗资料的真实性。

　　六、乙方应为工伤职工建立就医档案或微机文档。内容包括工伤职工姓名、单位、身份证号码、联系电话、伤病情、诊疗与费用支出情况等信息。住院诊疗者还应包括入院时间、出院时间、科别、床号等信息。乙方为工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时，应认真核对其工伤证件，做到人、证、册（工伤职工就医手册）相符。工伤职工门诊治疗的挂号收据、各项检查结论单据及各种费用收据，乙方应加盖“工伤医疗”专用章。

　　七、乙方医师配合用人单位为受伤职工及时办理停工留薪期（停止工作接受治疗的时间）审批，写明初步诊断、病情、摘要、治疗方案及预计医疗期间（包括住院治疗及出院休养），医师签名，医务科盖章。如劳动保障行政部门对受伤职工工作出不予认定工伤的结论，按相关规定执行。

　　八、若用人单位初步认定送诊职工为工伤，乙方应严格按照工伤保险的'药品目录、诊疗项目、住院服务标准（以下

　　简称三大目录）及费用结算规定实施治疗，不得使用超出三大目录的项目。

　　对工伤保险药品目录中存在限制适应症的药品，乙方医师应根据病情，如实在职工病历中详细记载或单独提供病情说明；未提供限制适应症说明等发生的相应费用，工伤保险基金不予支付，用人单位或职工可向乙方追究相应责任。

　　工伤职工治疗非工伤引发的疾病，按基本医疗保险规定执行。

　　九、乙方医师确因伤情需要，为工伤职工实施超出三大目录范围的项目，应提前书面告知职工及其单位，实行单项费用事前审批管理：通知用人单位填写《淄博市职工工伤特殊医疗审批表》，医师写明伤情、理由、预期效果、涉及费用，由用人单位报甲方批准后方可使用。

　　危重抢救可先予施治，但乙方医师应在事后立即通知职工及其单位并补办填写事宜，补办填表最长不得超过5个工作日。

　　未按上述规定提前或补办特殊审批发生的相关费用，工伤保险基金不予支付，由相关责任人承担。

　　十、乙方对工伤职工实行费用明细制度，门诊就医实行双联处方，住院治疗必须提供费用明细清单，做到项目、费用同实际相符。门诊带药不得超过七日量，出院带药不得超过十日量。乙方双处方使用率不得低于95%。

　　十一、乙方应严格掌握住出院标准，严禁挂床。对于已符合出院指征而未及时安排工伤职工出院的，其挂床期间的费用由乙方承担；如系职工或其家属拒绝出院，乙方应自通知其持有之日起停止按工伤医疗记账，改按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方及用人单位，由甲方与用人单位共同处理。

　　十二、甲方不定期对乙方门诊处方及住院费用进行随机抽查，查实乙方人员违反本协议、甲方不定期对乙方门诊处方及住院费用进行随机抽查，查实乙方人员违反本协议、不合理收费、弄虚作假或医护人员串通工伤职工骗取工伤保险基金的，由社会保险行政部门责令退回，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于社会保险服务机构责任的解除服务协议；并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有职业资格的，依法吊销其职业资格。情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　十三、本协议执行过程中如发生争议，甲乙双方可按照《中华人民共和国行政复议法》、《中华人民共和国仲裁法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向有关部门申请行政复议或向仲裁机构申请仲裁或直接向人民法院提起行政诉讼。

　　十四、协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议；协议执行期间，乙方的注册资

　　金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方；任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前1个月通知对方，并报人社行政部门备案。

　　十五、协议双方要严格履行协议规定的职责。协议执行中，社会保险经办机构要加强对工伤保险医疗行为的监督，建立日常审核、重点监控、问题稽查与反欺诈相结合的工作机制，防止各种违规行为发生。制定对协议医疗机构的考核办法，鼓励医疗机构建立自律机制，促进合理诊疗、合理用药、合理收费、为工伤职工提供便捷、高效的医疗服务。

　　十六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

　　十七、本协议有效期自___年___月____日起至___年___月____日止（3年）。

　　甲方：沂源县社会劳动保险事业处

　　法定代表人：（签名）

　　乙方：

　　法定代表人：（签名）

　　___年___月____日

医疗死亡协议书3

　　__年____月____日交通事故死亡案

　　赔偿协议

　　甲方：受害人A，男，1956年__月__日生，汉族，小学文化，住湖北省__县__镇__村__组28号。系死者之父。

　　受害人B，女，1952年__月__日生，汉族，小学文化，住址同上。系受害人A之妻，死者之母。

　　乙方：次责方，男，____年__月__日生，族，大学文化，住湖北省__县__镇__路9号附9号。贵E__号轻型厢式货车驾驶人。

　　第一部分：交通事故的基本事实

　　第一条、20____年__月__日，驾驶员A驾驶EG__号普通二轮摩托车(核载2人，实载3人)从__方向往__方向行驶，21时许，行至__线__Km﹢__m处时与前方同向行驶的因原因临时停放于其行驶车道内的由乙方驾驶的E__号轻型厢式货车右侧车身相碰挂，造成两车不同程度损坏，EG__号车驾驶人驾驶员A及该车乘车人受害人C受伤、死者受伤送医院抢救无效于次日死亡。

　　第二条、20____年__月__日，____县公安局交通警察大队以第20____—号交通事故认定书认定：1.驾驶员A负本次交通事故的主要责任;2.乙方负本次交通事故的次要责任;死者、受害人C无责任。

　　第二部分：确定赔偿责任和赔偿项目的法律依据

　　第三条、根据《道路交通安全法》第76条、《湖北省道路交通安全条例》第50条、《机动车交通事故责任强制保险条例》第3条、第21条、第23条、第28条、第29条、第31条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条、第19—30条、第35条、中国保监会《关于调整交强险责任限额的'公告》、《机动车交通事故责任强制保险条款》第6条、第8条、第18条的规定确定赔偿责任和赔偿项目。

　　第三部分：赔偿标准和赔偿数额的计算方法

　　第四条、根据湖北省交警总队《关于印发20____年道路交通事故损害赔偿数据的通知》和安龙县人民法院(20____)安民初字第号《民事判决书》确定赔偿标准。

　　第五条、根据《交强险理赔实务规程(20____版)》确定交强险赔偿数额的计算方法。超过交强险限额的部分，按次要责任承担30%计算。

　　第六条、本案中属于死亡伤残赔偿和医疗费用赔偿的项目分别有：

　　(一)死亡伤残赔偿项目：

　　1.甲方(死者一方)的：(1)丧葬费20xx.17元/月__6个月=12301.02元;(2)死亡赔偿金2796.93元/年__20____年=55938.60元;(3)被扶养人受害人生活费2165.70元__20____年=43314.00元;(4)护理费48.30元/天__2天=96.60元;(5)误工费48.30元/天__2天=96.60元;(6)交通费1630元。小合计113376.82元。

　　2.__县人民法院(20____)安民初字第号《民事判决书》确定的另一受伤人员向贵林的：(1)交通费150元;(2)护理费3091.20元;(3)误工费2125.20元。小合计5366.40元。

　　以上两方受伤、死亡人员的赔偿数额合计118743.22元，其中甲方(死者一方)应得的交强险死亡伤残赔款为110000.00__【113376.82÷(113376.82+5366.40)】=105028.74元，超过部分(113376.82-105028.74=8348.08)赔偿8348.08元__30%=2504.42元，合计赔偿甲方107533.16元。

　　(二)医疗费用赔偿项目：

　　1.甲方(死者一方)的：(1)医疗费255.00元;(2)住院伙食补助费15元/天__2天=30元。小合计285.00元。

　　2.__县人民法院(20____)安民初字第号《民事判决书》确定的另一受伤人C的：(1)医疗费34933.14元;(2)住院伙食补助费660.00元。小合计35593.14元。

　　以上两方受伤、死亡人员的赔偿数额合计35878.14元，其中甲方(死者一方)应得的交强险医疗费用赔款为10000.00__【285÷(285+35593.14)】=79.44元，超过部分(285-79.44=205.56)赔偿205.56__30%=61.67元，合计赔偿甲方141.11元。

　　以上(一)、(二)两项由乙方赔偿甲方107533.16元+141.11元=107674.27元。

　　第四部分：法律责任

　　第六条、乙方从投保的保险公司取得赔偿款后履行本协议。

　　第五部分：生效条件

　　第七条、本协议自双方签字(甲方的代理人签字具有等同于甲方签字的效力)至乙方从投保的保险公司取得赔偿款之日起生效，且取得的赔偿款数额不低于本协议约定的数额107674.27元+__县人民法院(20____)安民初字第195号《民事判决书》确定由乙方赔偿__12287.86元之和119962.13元时生效。

　　第八条、本协议双方各执壹份，生效后，具有同等效力。

　　甲方：乙方：

　　时间：20____年月日

医疗死亡协议书4

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　甲方于______年______月______日在公司工作期间，由于甲方严重违规操作造成中指、无名指手指盖半节处被机器排污底阀风叶碰掉。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的.精神，平等协商，依据有关法律规定，达成协议如下：

　　1、赔偿金额

　　(1)甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费______元、看望费______元、人情费______元、工资______元。

　　(2)乙方为甲方在平安保险办理了意外伤害险，甲方在受伤后，在______伤残鉴定中心鉴定伤残级别未鉴定上等级，共花费鉴定费______元，拍片费______元，并由乙方支付。

　　(3)在本协议第一条第1、2项(共计：______元)确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费，共计人民币______元整(大写：______整)

　　2、付款期限，在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。

　　3、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

　　4、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

　　5、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

　　6、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满两个月，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：

　　(1)要求乙方为其办理社会保险的权利;

　　(2)依照社会保险而享有各项权益的权利。

　　7、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

　　8、签订此协议劳动关系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，双方可再签订劳动合同，重新确定劳动关系。

　　9、违约责任，因甲方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。

　　10、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

　　11、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　______年______月______日

医疗死亡协议书5

　　甲方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　电话：

　　统一信用代码：

　　资质证书号码：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　电话：

　　统一信用代码：

　　资质证书号码：

　　第一章总则

　　第一条根据《市新型农村合作医疗实施办法》第章第条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

　　第二条甲方聘请乙方为市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

　　第三条双方应认真遵守国家的有关规定及《市新型农村合作医疗实施办法》（试行）及有关规定。

　　第四条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

　　第五条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

　　第二章医疗服务管理

　　第六条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

　　第七条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗，需核（报）销家庭账户余额的，必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

　　第八条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

　　第九条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询；对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

　　第十条甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

　　第十一条乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

　　第十二条不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

　　第十三条乙方应提高参合患者入院日确诊率，如日内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

　　第十四条乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

　　第十五条乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可）。

　　第三章诊疗项目管理

　　第十六条合作医疗基金不予支付项目

　　（一）医疗服务项目类

　　1．院外会诊费、病历工本费等。

　　2．出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

　　（二）非疾病治疗项目

　　1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

　　2．各种减肥、增胖、增高项目。

　　3．各种预防、保健性的诊疗项目。

　　4．各种医疗咨询、医疗鉴定。

　　（三）诊疗设备及医用材料类

　　1．各种自用的保保健、按摩、检查和治疗器械。

　　2．眼镜、义肢、助听器等康复性器具。

　　3．电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第章第条规定报销比例以外的。

　　4．省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

　　（四）治疗项目类

　　1．各类器官或组织移植的器官源或组织源。

　　2．除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的`其它器官或组织移植。

　　3．近视眼矫形术。

　　4．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

　　（五）其他

　　1．各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾病；

　　2．各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

　　第十七条合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用

　　（一）就（转）诊交通费、急救车费；

　　（二）空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费；

　　（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费；

　　（四）膳食费；

　　（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

　　第十八条住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用；挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。

　　第十九条治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费；处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。

　　第二十条未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用；违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用；其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。

　　第四章药品管理

　　第二十一条甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占%以上（二级医院%以上）。

　　第二十二条乙方提供的药品应占《市新型农村合作医疗基本用药目录》内的%以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。

　　第二十三条乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。

　　第五章费用给付

　　第二十四条乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必须在月底报送甲方。

　　第二十五条医疗费结算

　　一、结算办法

　　（一）门诊医疗费结算办法

　　门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。

　　（二）住院医疗费结算办法

　　甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。

　　如果合作医疗住院基金出现透支，根据各定点医疗机构收治参合患者所发生的住院医疗费用总额按比例分摊

　　二、结算依据

　　（一）《市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。

　　（二）《市新型农村合作医疗基本用药目录》。

　　（三）定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。

　　第六章惩处

　　第二十六条甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款：

　　（一）虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的；

　　（二）治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的；

　　（三）利用职权开搭车药、回扣药品的；

　　（四）其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。

　　第二十七条乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。

　　一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。

　　二、截留病人不及时转诊延误病情的。

　　三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

　　第二十八条乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。

　　第七章争议处理

　　第二十九条本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。

　　第八章附则

　　第三十条本合同有效期自年月日至年月日止。

　　第三十一条合同执行期间，国家法律、法规及《市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

　　第三十二条合同期满前个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。

　　第三十三条本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

　　甲方（签章）：

　　乙方（签章）:

　　法定代表人：

　　法定代表人:

　　签于:年月日

医疗死亡协议书6

　　甲方:xxxxxxxxxxxxxxx (医疗机构)

　　乙方:xxxxxxxxxxxxxxxxx (患方)

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

　　一、患者基本情况:

　　姓名:

　　年龄:

　　性别:

　　籍贯:

　　住址:

　　身份证号:

　　住院号:

　　疾病诊断:

　　治疗结果:

　　二、双方共同认定的医疗事故等级:

　　三、医疗事故原因

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费:元;

　　2、误工费:元;

　　3、住院伙食补助费:元;

　　4、陪护费:元;

　　5、残疾生活补助费:元;

　　6、残疾用具费:元;

　　7、丧葬费:元;

　　8、被抚养人生活费:元;

　　9、交通费:元;

　　10、住宿费:元;

　　11、精神损害抚慰金:元;

　　12、患者死亡参加丧葬活动的`患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)

　　合计:元

　　五、偿款给付时间:

　　六、违约责任

　　七、其他

　　1、出院处理:

　　2、如为死亡患者,尸体处理

　　3、其他

　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方: 乙方:

　　代理人: 代理人:

　　日期: 日期:

　　见证人:

　　日期:20xx年x月x日

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