赔偿协议书15篇
在当下社会，协议起到的作用越来越大，签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。一般协议是怎么起草的呢？下面是小编收集整理的赔偿协议书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
赔偿协议书1
甲方：
乙方：
身份证号：
乙方于20xx年10月16日晚20：00时左右在工作时不慎发生伤害事故。事后，甲方将乙方送往医院治疗，经治疗后复查，乙方现已无碍并且拒绝进行劳动能力鉴定，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，共计人民币元（大写：元整）在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意解除劳动关系，甲方再向乙方一次性支付包括（伤残待遇、一次性伤残就业补助金，一次性工伤医疗补助金、误工费用以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费、精神补偿）等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币元（大写：元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的`事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，不得以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求。
6、本协议为双方平等，自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
8、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方（负责人）签字：
乙方签字：
日期：
日期：
见证人：
赔偿协议书2
甲方：xx
乙方：xx
事实概述：于20xx年11月3日乙方xx跟甲方xx钢筋班组在惠丰瑞城8栋楼工地工作，在11月3日下午6点左右下班行走中被8栋楼层落物击中右眼角，当时送经大理学院附属医院诊治，现已康复，医疗费共计(5143.38元)由甲方全部承担。
经双方协商一致，现xx甲方)与xx(乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿乙方后续医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计6000.00元(大写：陆仟元整)
二、付款时间及办法：
三、上述费用支付给乙方后，不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议签订后，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的`法律后果，甲乙双方对此协议处理结算完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议。
十、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方签字后生效。
甲方（盖章）：_______________乙方（盖章）：___________________
甲方代表签名：_______________乙方代表签名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
电话：_______________________电话：___________________________
传真：_______________________传真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日
赔偿协议书3
甲方：______，男，汉族，云南省大理州____县____镇____村人。身份证号5329____________________，驾驶证号____________，系“云L__________”号面包车驾驶员。
乙方：______，女，汉族，云南省大理州____县____镇____村人。身份证号5329____________________，驾驶证号____________，系该交通事故受害人。
_____年____月____日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州____县____镇____村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至____县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。____年__月____日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：
一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。
二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费________元、误工费______元、护理费________元、住院伙食补助费______元、复查费____元等费用，合计__________元。
三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的'隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。
四、本协议一式三份，双方各持一份，____交警大队备案一份。
甲方(签字)：___年___月___日
乙方(签字)：___年___月___日
赔偿协议书4
甲方：___身份证编号：______
乙方：___身份证编号：______
乙方系___的妻儿。___（系甲方雇工）于年月日在为甲方（系___生前雇主）劳动时，因电击死亡。为解决因___死亡的善后赔偿事宜，甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：
一、因___家属来沪料理___后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的.生活费，由甲方承担。
二、发生在上海期间的___的丧葬费由甲方承担。
三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。
四、甲方一次性向乙方支付因___死亡的赔偿金，计币___万元。
五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于____年___月___日存于___在____银行开立的存款帐户内。在甲方向___名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应甲方出具收款收据。
六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。
七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。
八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市__管辖。
协议人：
甲方：乙方：
签订日期：____年__月__日
签订地点：______
赔偿协议书5
甲方：_________________
身份证号：_________________
家庭住址：_________________
乙方：_________________
身份证号：_________________
家庭住址：_________________。
_____年_____月_____日，因甲方的装修师傅（身份证号：_________________，家庭住址：_________________）在贴地板砖给房间地面浇水时，水漏到了乙方家里，造成了乙方家里木地板、墙面等不同程度的损坏。经甲乙双方协商一致，就赔偿问题自愿达成如下协议：
一、乙方房屋坐落于，房产证号为，产权人为。
二、根据乙方的陈述，乙方房屋的受损情况为：_________________
三、甲方一次性赔偿乙方人民币共计元整（小写￥元），赔偿款包括房屋因漏水造成的'乙方房间内移动物和不可移动物的所有损失及维修费用、误工费用。
四、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式后果不再与甲方有任何关系。
五、在甲方向乙方支付上述赔偿款后，此事处理即告终结，双方不再有任何经济纠纷。乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方及任何第三人提出其他任何赔偿费用要求。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字、捺手印后生效。双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方（签字）：_______________
_____年_____月_____日
乙方（签字）：_______________
_____年_____月_____日
见证人（签字）：_______________
_____年_____月_____日
赔偿协议书6
甲 方：
乙 方：
甲乙双方在平等、自愿的`基础上，达成修路占地协议，为维护双方的合法权利，特签订本协议：
一、修路占地位置：村村东水泥路至洛河河堤，东西宽约10米，南北长约200米，面积约3亩。
二、占地补偿费标准：每亩每年贰仟元整（20xx元），3亩共计陆仟元整（6000元）。补偿费每年付一次，于当年的12月1日前一次性付给（协议期内，不得要求增加补偿费数额）。
二、占地使用期限四年。自年12月1日起至年11月 30日止。
三、协
议到期，如需继续占用，双方协商续签。如果不再占用，由乙方负责将路面清理复耕。
四、未尽事宜，双方协商一致时，可作为补充条款。本协议一式两份，甲乙双方各一份，具有同等法律效力，甲乙双方签字后生效。
甲方(签字)：乙方(签字)：
签定日期：20xx年x月x日
赔偿协议书7
丁村中学初一六班学生许景洋于20xx年5月17日被同学王菲误伤，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决许景洋同学受伤事宜，经平等、友好协商达成如下协议：
1、自许景洋同学受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费、交通费等各项费用共计15000元整，在本协议签订之前已经全部获得赔偿，协议签订之后许永强及其家长不得再以任何理由向任何一方要求前述期间发生的任何费用。
2、许景洋及其家长收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。许景洋及其家长分配、处理前述费用的方式由许景洋及其家长自行决定，后果由许景洋及其家长自行承担。
3、本协议为双方平等、自愿协商的`结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
本协议为一次性终结处理协议，各方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。
许景洋家长签字：
中间人签字：
见证人签字：
20xx年6月18日
赔偿协议书8
甲方：______
乙方：______
身份证号码:_________
乙方______于______年07月17日在甲方的泰州怡和花园工地不慎受伤，现已治愈。就其医疗费，补助费等经甲乙双方协商一致，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方一次性补偿金人民币35000元，大写叁万伍仟元，自本协议签字生效后5日内付清。
二、甲乙双方签定此协议后，甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务关系，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷。
三、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。
四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方：______乙方：______
协议签字生效日：__年__月__日
赔偿协议书9
甲方： (以下简称甲方)
乙方： (以下简称乙方)
根据×××规划与发展建设需要，甲方征收乙方集体土地共 亩（其中水田 亩）作为项目建设用地。经双方友好协商，达成一致意见，并签如下协议共同遵守：
一、甲方征收乙方土地位置： （具体祥见征地红线图）
二、根据国土资源部《关于完善征地补偿安置制度的指导意见》、《广西壮族自治区实施<中华人民共和国土地管理法>办法》和《×××××城市规划区范围外征收集体土地及房屋拆迁补偿安置办法》（ [20xx]45号）有关规定，征收上述 亩土地由甲方按实际地类补偿标准支付给乙方土地补偿费、安置补助费、青苗补助费、地上附着物补偿费，具体计算办法、标准及补偿金额如下：
1、征地补偿费，安置补助费两项合计标准为：水田35000元/亩；旱地28000元/亩；林地17640元/亩；鱼塘35000元/亩；晒场50元/平方米；未利用地7000元/亩。
2、青苗补偿费标准为：水稻等谷类作物：1150元/亩；甘蔗1800元/亩；玉米、黄豆、红薯、花生、木薯等作物800元/亩；蔬菜1800元/亩；鱼类4825元/亩；桑树4150元/亩；林地：成熟林地800元/亩；未成熟林地1200元/亩。
征收上述土地中，以乙方被征用地实际地表现状为依据，对土地进行登记丈量，青苗补偿费由甲方一次性支付给乙方，乙方负责将费用兑现给耕作农户。
3、土地补偿费、安置补助费、青苗补偿费及其他费用：
①土地补偿费、安置补助费：
1
水 田： 亩× 元／亩= 元
旱 地： 亩× 元／亩= 元
鱼 塘： 亩× 元／亩= 元
小 计： 元
②青苗补偿费：
水 田： 亩× 元／亩= 元
旱 地： 亩× 元／亩= 元
鱼 类： 亩× 元／亩= 元
桑 树： 亩× 元／亩= 元
小 计： 元
③地上建筑物补偿费：0元；
④其他相关补偿费用：0元；
三、上述土地范围内，乙方自本协议之日起不得再抢修（建、种）各种地上附着物。甲方应在开始清理场地前5个工作日通知乙方清理地上附着物，该期限内乙方未能清理完成的，视为乙方自行放弃处理，甲方不再支付任何费用。
四、本协议自甲、乙双方签字盖章后，甲方在十个工作日内通过银行把上述款项支付给乙方，乙方在甲方付款的'同时移交被征收的土地给甲方。
五、未尽事宜，双方可以协商签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
六、因不可抗力致使本协议无法履行的，双方可通过协商解除协议。
七、本协议于 年 月 日在×××××人民政府签订。
八、本协议一式柒份，甲方执两份，乙方一份，×××人民政府和 社区居委会、××国土所、××司法所各执一份。
2 以上各项合计总额为 元，人民币大写： 。
甲方： 乙方：
法人代表（签章）： 法人代表（签章）：
经办人（签章）：
村（居）委会签署意见盖章：
×××政府签署意见盖章：
×××国土所签署意见盖章：
3 群众代表（签章）： 年 月 日
赔偿协议书10
甲方：_______________(医疗机构)乙方：_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：_____年龄：_____性别：_____籍贯：_____住址：____身份证号：______住院号：_____疾病诊断：_____治疗结果：__________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费：_____元;
2、误工费：_____元;
3、住院伙食补助费：_____元;
4、陪护费：元;
5、残疾生活补助费：_____元;
6、残疾用具费：_____元;
7、丧葬费：_____元;
8、被抚养人生活费：_____元;
9、交通费：_____元;
10、住宿费：_____元;
11、精神损害抚慰金：_____元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：_____元(不超过2人)合计：_____元
五、赔偿款给付时间：
赔偿协议书优秀范文赔偿协议书优秀范文六、违约责任
七、其他
1、出院处理：_______________
2、如为死亡患者，尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：乙方：
代理人：代理人：
日期：日期：
见证人：日期：
范本二
甲方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____。
乙方：_____性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号_____：
因甲方_____驾驶摩托车_____从_____到_____方向行驶，在行至_____处与XXX驾驶的`车牌为“XXXXXX”货车相撞，致XXX受伤。XXX受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，XXX已基本康复。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用27000元(大写：贰万柒仟元整)由乙方支付;
二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。(大写：陆仟壹佰捌拾元)。该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。
三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。
四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。
五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。
六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。
七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。
八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。
赔偿协议书优秀范文合同范本九、本协议双方签字(或盖章)后生效。
甲方(两人)：
乙方：
年_____月_____日
年_____月____日
在场人签字：
赔偿协议书11
甲方：
乙方： (系死者 之妻),身份证号码：
(系死者 之子),身份证号码：
(系死者 之父),身份证号码：
(系死者 之母),身份证号码：
乙方 之夫 系甲方雇佣人员， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 坠落，经 医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。 ，男，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx，供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员(乙方)。为妥善解决 死亡善后事宜，甲、乙双方依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：
1、赔偿金额：
甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元(不包括甲方已支付抢救费用)，该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。
2、付款方式和期限：
甲方于 年 月 日支付乙方全部 万元赔偿金，支付方式为甲方将该款存入乙方 个人账户，开户行为 银行，由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。
3、违约责任：
(1)乙方收到款项后，乙方及其近亲属自愿放弃基于 工伤死亡所产生的.各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
(2)因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
(3)乙方保证在签署本协议时，确认其为死者 的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各方真实意思表示。
4、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。
2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
3、本协议一式三份，甲、乙双方各执 一份，自双方签章之日起生效。
甲方(签字)： 乙方签字：
年 月 日
赔偿协议书12
甲方：_______________委员会
乙方：_______________委员会
丙方：______________被占用土地的村民
__________________需修一条公路，宽5米，侵占着________乡________民的一部分土地，经____年____月____日甲、乙、丙三方达成以下协议：
1、由____________村补偿给________光村占地村民每亩________元，于____月内付清所有土地款。
2、老路和荒山共同使用，不给予补偿。
3、安家冲的.水按现有状况使用，任何一方不得干涉。若麻子田的村民干涉，则________村民，丙方违反此协议，需负责甲方双倍损失。
4、本协议一式六份，报呈________处1份，甲乙双方各1份，麻子田村民组1份，________村民组各1份。
5、本协议从鉴定之日起生效
甲方：____________委员会(公章)
乙方：________民委员会(公章)
丙方：____________(签字)
________年____月____日
赔偿协议书13
甲方：
身份证号：
乙方：
身份证号：
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：
一、甲方于年月日与乙方协议约定,针对乙方在甲方因工所受的五级伤残的赔偿事宜达成协议,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民币：玖万陆千(96000)元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。
二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方重新安排“开电梯”的`工作。
三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;
四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。
五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。
六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。
甲方：乙方：
年月日年月日
赔偿协议书14
甲方：向光均
乙方：向光前 向昭进
经商讨后共同达成以下协议。
1.甲方提供30平米的田地面积来做公路修建。
2.经甲方要求，公路完工后，必须给向律 向昭阳 向昭均的车辆正常出入，同时也包括向光均的正常出入，向光前和向昭进不得干涉。
3.甲乙双方不得在任何情况下干涉公路的正常通行。
4.乙方向昭进以后经过向光前的`地坝时，向光前不得干涉向昭进的正常通行。
5.占用向光均30平米的田地面积，由甲乙双方协调后，以1500元达成协议。甲乙双方（3人）平摊，各承担500元。 以上协议均有法律效益，如有意为难，方可通过法律程序解决！
甲方(签字)：
乙方(签字)：
签定日期：年月日
赔偿协议书15
甲方：李***，男，19XX年6月1日出生，身份证号码：42********，住址地为十堰市竹山县*镇*村*号，农业户口。联系电话为：135******。
乙方：刘***，男，19XX年9月2日出生，身份证号码：42********，住址地为十堰市张湾区夏家店，联系电话为159******。
XX年12月9日，甲乙双方在十堰市*****溜冰场发生摩擦，后在争斗过程中，甲方眼部被打伤，经司法鉴定确定为*级伤残，依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：
一、本协议签订后 x 日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币x 元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。
二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
四、本协议的`签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方（签字）：xxx 乙方：xxx
xx年 x 月 x 日 xx 年 x 月 x 日
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