院感自查问题及整改措施（精选11篇）

　　在社会发展不断提速的今天，措施不再是罕见的东西，措施是一个汉语词语，意思是针对某种情况而采取的处理办法。什么样的措施才是有效的呢？以下是小编为大家收集的院感自查问题及整改措施，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

　　院感自查问题及整改措施篇1

　　一、规范无菌物品的消毒

　　1、按照设备清洁程序清洁手术室设备，并重视清洁质量；

　　2、标准化包装，包装的尺寸、重量、形状和外包装符合规定要求；

　　3、取消浸泡设备，如果需要浸泡灭菌(设备少且不耐高温)，则需要2个浸泡托盘，一个已经灭菌，另一个正在灭菌；

　　二、加强重点部门的管理

　　1、规范重点部门进程，监督相关制度的执行

　　2、重视阶段管理方法，对于将会造成院内感染的众多要素开展排摸

　　3、切实加强耐药菌的.检测，防止和操纵耐药菌的扩散。

　　三、加强职业防护

　　1、重点部门完善防护用品，例如防渗围裙、衣服、裤子、鞋子、防护眼镜、防护面罩等；

　　2、深化注重医护人员上下班期内务必采用规范防范措施。

　　四、加强职业暴露的管理

　　1、对医护人员开展有关专业知识的学习培训

　　2、如发生职业暴露后按流程开展解决和汇报，并依据曝露的状况采取相应的解决对策。

　　五、加强环境卫生及污水污物的管理

　　1、进一步规范医疗废物的分类、收集、运输和登记，在医疗废物上标上“五防”标志(老鼠、苍蝇、蟑螂、防漏、雨水清洗)。

　　2、避免医疗废物泄露。

　　3、提升废水余氯的检测。

　　院感自查常见问题整改措施院感存在问题整改措施2通过对基层医疗机构医院感染管理存在问题的分析，提出了加强医院感染管理的一些切实可行的方法，包括强化医院感染意识，重视医院感染管理工作；完善监控网络，使医院感染控制得以加强和规范化；提高人员素质等是基层医疗机构医院感染管理工作健康发展的关键。

　　院感自查问题及整改措施篇2

　　一、规范无菌物品的消毒

　　1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；

　　2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；

　　3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；

　　二、规范消毒液的使用

　　内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。

　　三、严格掌握物品的`消毒时间

　　1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。

　　2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：

　　（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；

　　（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；

　　（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。

　　（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。

　　四、加强重点部门的管理

　　1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；

　　2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；

　　3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

　　五、加强职业防护

　　1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。

　　2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。

　　六、加强职业暴露的管理

　　1、对医务人员进行相关知识的培训；

　　2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。

　　七、加强环境卫生及污水污物的管理

　　1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；

　　2、防止医疗废物外泄；

　　3、加强污水余氯的监测。

　　八、加强手卫生

　　院感自查问题及整改措施篇3

　　一、存在问题

　　1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。

　　2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。

　　3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。

　　4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。

　　5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。

　　6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。

　　7、医院未开展多重耐药菌监测。

　　8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科室紫外线强度监测未按时进行。

　　9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。

　　10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。

　　二、整改措施

　　1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议

　　2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。

　　3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学习中）。在新医院组建微生物室。

　　4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。

　　5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。

　　6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。

　　7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。

　　8、院感科加强检查。

　　9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。

　　10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。

　　院感自查问题及整改措施篇4

　　医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。1月15日下午，本年度第一次医院感染管理委员会会议在五楼会议室召开。医院感染管理委员会全体委员参加会议。会上院感科向委员们汇报20xx年医院感染管理工作情况、存在问题及整改措施。

　　（一）、存在的问题

　　1、管理组织与制度欠缺。首先，表现在领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。

　　2、各项制度不全面。医院有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。

　　3、科室布局。部分科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，洗手设施不符合要求。

　　4、消毒隔离措施。配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测。

　　（二）、整改措施

　　1、加强领导的重视。根据20xx年颁布的《医院感染管理办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在

　　医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。

　　2、建立健全并完善各项管理组织与制度。建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络，责任到人。

　　3、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的`问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。

　　4、坚持继续教育学习。积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。

　　5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。

　　综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力，医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理工作才能够成为临床工作的保险锁，为医疗安全绽放的花朵增添异彩。

　　院感自查问题及整改措施篇5

　　在院领导的重视和关心下及院感管理委员会的领导下，我科取得了一定的成绩。为了更好的搞好科内感染今后的管理工作，现将我科本院内感染控制工作自查报告如下：

　　一、抓好日常工作对本科的院内感染控制工作进行督促、检查，并向医院感染管理委员会汇报。

　　二、在消毒液更换及器械浸泡检查中，除偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间不符合要求，立即进行改正。

　　三、科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的'强度、高压灭菌包等的监测，检验科王勇进行采样测试，合格率达100％。

　　四、科人员院感知识培训，增强全科医护人员控制院内感染意识。

　　五、垃圾严格分类，每日封好并贴医疗垃圾标签由专人回收管理。

　　六、棉签、消毒液开启后及时写明开启日期。手卫生依从性有了很大的提高，每月及时更换病房门口的手消毒液。

　　七、每月向院感办交科室抗生素应用情况。

　　但由于我科感染控制工作是一个持续改进行的工作，还存在有很多不足的地方，在今后的工作中我们内儿科将会不断吸取经验、虚心学习，力争把科内感染控制工作做得更好。

　　院感自查问题及整改措施篇6

　　根据卫生部办公厅《关于开展医院感染管理专项检查的通知》文件精神及县卫生局的要求，我院领导高度重视，随即开展了关于医院感染管理工作的自查工作，现将自查结果汇报如下：

　　一、医院感染机构

　　1、院领导分工明确，由副院长徐文武负责。全院完成了医院感染管理三级网：医院感染管理委员会--医院感染管理科--各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期召开会议，每天下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。

　　2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。

　　3、每月定期对在院病人进行前瞻性监测，发现院感病例及时与医生沟通并上报院感病报告卡，每月对归档病历进行回顾性调查，以检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登记工作。

　　4、根据安徽省实施的医院感染管理办法细则，制定医院感染管理的14项核心制度，并下发到各科室，要求各科认真组织学习并认真加以落实。

　　5、加强培训，今年上半年已对在岗的所有护士、新毕业医护人员以及实习生进行了培训及考核，考核成绩合格。

　　6、医院感染管理能做到标准化、规范化，根据安徽省实施《抗菌药物临床应用指导原则》，我院制定了《歙县昌仁医院抗菌药物分级管理》并印发到各科室，要求各临床科室严格按此表应用抗菌药物。目前合理应用抗菌药物存在问题较多，抗菌药物使用率较高，存在不合理应用联用的现象，我院已采取相关措施严格规范合理用药。

　　7、医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析，有季度出一季院感简报，上半年医院感染率达4．82％，空气培养合格率99%，物表及手合格率98.7%，消毒液合格率100%，无菌物品合格率100%，病原菌送检率25%，无菌切口感染率为0.

　　二、医院感染监测得到有效落实

　　我院建立了完善的监测制度：

　　1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手、无菌物品等。

　　2、对使用中的消毒剂每月监测培养一次，含氯消毒剂每天监测。

　　3、对紫外线灯的强度每季度监测一次。

　　4、压力蒸气锅(每个灭菌包有化学监测)每天进行B_D试验，每月有生物监测。

　　5、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在本科室作初步毁形，然后统一由黄山市集中处置中心无害化处理。

　　6、每季度对药械科一次性用品、消毒液等进行索证检查。

　　7、医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。

　　8、手术室、产房、供应中心等能严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。对重点科室加强了管理，各科院感工作得到了加强，有效的控制了院感的发生。

　　9、认真学习并落实了《医务人员手卫生规范》，严格要求医务人员认真掌握洗手指征，做到规范有效的`洗手或手消毒。

　　三、抗菌药物使用情况

　　依据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发【20xx】56号）文件精神，我院组织全院人员进行抗菌药物临床合理使用培训并考核，医院发文【昌医（20xx）第xx号】《关于对全院医师使用抗菌药物分级管理的通知》、【昌医（20xx）第20号】《关于认定我院使用抗菌药物处方权医师的通知》，加强对全院病历与门诊处方的检查，力求把我院抗菌药物使用控制在合理范围内。

　　四、存在问题：

　　1、个别医务人员无菌操作执行不够严格，如：个别医生进入治疗室未戴口罩。

　　2、医生灭菌观念有待加强。

　　3、有个别科室医师对院感调表填写工作不重视。

　　4、个别科室对核心制度的内容落实不到位。

　　我院的院感管理工作虽然较以前有了很大的进步，但仍然存在不少问题，我们一定按上级主管部门的要求，进一步加强医院感染管理工作，防止大的院感不良事件发生。

　　院感自查问题及整改措施篇7

　　一、迎评以来，院感主要工作有以下几方面

　　1、组织管理及制度建设方面。院领导分工，专门有一位副院长负责医院感染管理工作，领导挂帅，全院形成了医院感染三级网：医院感染管理委员会→医院感染管理科→各科室由科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成的医院感染管理小组。各科室主任、护士长对院感工作高度重视，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，使院感管理工作运转良好。

　　2、根据条款要求，各科室结合本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，建立了质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，ICU的相关记录规范、全面、细致。

　　3、感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件55件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理36项。修订完成医院感染管理制度41项、重点科室医院感染管理制度20项、各级各类人员、各部门职责15项、感染管理质量考核标准24项、感染管理操作规程15项、预防控制措施8项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项、监测实施方案6个。

　　4、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对ICU、口腔科门诊、门诊手术室、产房等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的卫生洗手液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题53项。

　　5、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、产房、感染性疾病科门诊、口腔科门诊、胃镜室、门诊手术室、检验科、外科大楼临床科室处置间的改建提出改建意见。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。

　　6、各科主任、护士长对院感控制重视，落实对多重耐药菌的管理。

　　7、根据医院感染监测要求，开展了全院性监测，并相继在新生儿科、重症医学科、产一科、产二科、普外科开展了医院感染目标性监测，在微生物室开展了细菌耐药性监测，对医院感染发生起到了有效控制作用。

　　8、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物回收登记本，配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间及记录方法。

　　9、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了演练，消毒供应中心、透析室、检验科、重症医学科等重点科室，根据科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。

　　10、开展首次现患率调查。为提高全院医务人员的医院感染控制意识，比较准确地了解我院感染的发生状况，了解抗菌药物使用的状况及重要病原体的检出、分布情况，5月13日进行了现患率调查，调查结果显示与我院日常监测相似。

　　二、本次检查的内容

　　1、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素监测、多重耐药菌控制、消毒隔离及医疗废物和污水处置等共计25个条款，其中3个核心条款，首次申报A款3个，B款11个，C款11个。

　　2、院感评审涉及的重点部门。对评审中涉及到的口腔科、手术室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应中心、新生儿病房、透析室，内镜室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊和传染科病房、设备科等14个重点科室和重点项目院感组进行了详查，对全院各临床科室进行了现场指点。

　　3、院感评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范，涉及的全体人员知晓的内容。对17人进行了提问，对22人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。

　　本次检查结束，感染办进行自评，申报的A款和B款需要继续完善，C款可以一次性达标。这也充分体现了我院领导对医院感染管理工作的高度重视和大力支持。

　　三、工作中的亮点

　　1、全院各科室重视医院感染的预防与控制工作的.贯彻落实，体现持续改进。

　　2、院领导重视建筑卫生学监管，在重点科室布局设计与流程改造中，要求院感部门对建筑流程提出感控方面的意见和建议，并进行监督。

　　3、重点科室主任护士长高度重视，对条款进行了充分解读及准备。

　　小儿二科的主任护士长，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到济宁第一人民医院、鱼台县医院等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室。重症医学科主任护士长，挖掘资源，自己想办法添置了移动洗手设施。口腔科主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，自行联系到济宁附院学习参观，借鉴外地的先进管理经验并与实际相结合，加强院感质控、职业防护工作的落实。

　　消毒供应中心护士长在条件有限人员紧张的情况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染提供了有利保障。微生物实验室的工作人员，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。

　　总务科根据评审条款，积极查找医院感染管理隐患，对污水处理设施及时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都控制在标准范围。

　　4、医务人员医院感染控制意识逐步提高

　　检查中发现，医务人员的消毒隔离与无菌技术操作意识逐渐增强，职业防护制度得到落实，职业暴露报告和处置程序知晓率较高，特别是对乙肝和艾滋病的职业暴露的处置措施基本人人掌握，并都能够在暴露的第一时间预防用药。洗手液、快速手消毒剂及干手纸巾已广泛应用于临床。而非医院重点部门，医务人员逐渐认识到手卫生的重要意义，洗手和手消毒频率增加。

　　四、工作中的不足

　　1、个别科室领导对医院感染控制重视程度不够、隐患依存，管理知识缺乏，对医院感染控制工作的基本内容了解甚少，也缺少责任心，使得医院感染控制管理滞后、不能体现持续改进；

　　2、部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，部分医务人员消毒隔离措施方面有些细节仍需加强，无菌技术操作存在污染环节。

　　3、部分科室消毒硬件配备不全，如消毒供应中心清洗机不能满足临床所需，胃镜室无清洗槽，用后胃镜在盆内清洗，Ⅱ类环境中新生儿筛查、接种、采血室无消毒设施等。

　　4、硬件建设不符合要求，如病房化验室室内布局、流程欠合理，器械库一次性医疗用品存放与手术器械存放同一个区域，不符合要求。

　　5、医疗废物分类放置不清，院内地面随处可见扔下的棉签、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶内仍混放有医疗垃圾。

　　通过此次检查，发现我院医院感染控制工作管理成绩与隐患并存，做好医院感染控制，顺利通过“二甲复审”需要具备管理质量与管理水平的专业队伍。因此，院感专职人员亟需专业理论与基本技能方面的培训，同时也要加大对科室质控人员的培训与考核力度，以达到医院感染控制队伍的整体水平的提高，确保医疗质量与医疗安全。

　　院感自查问题及整改措施篇8

　　20xx年妇产科的院感工作，将在医院的统一领导下，加强与检验科、供应室的积极协作，认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《消毒供应中心管理规范》等法律法规，全科室人员参与，共同开展与完成我院院感科制定的各项预防与控工作，有效控制院内感染。

　　对此我科特制定20xx年工作计划，具体如下：

　　一、主要目标：

　　1、妇产科院感知识培训率达90%以上，培训合格率达100%。

　　2、空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；灭菌物品合格率达100%。

　　3、医院感染漏报率

　　4、传染病人疫情上报100%；及时率98%；

　　5、医疗废物回收率100%。

　　二、落实措施

　　（一）加强教育培训：将感染管理知识培训纳入本年度工作重点，采取院内讲座形式多渠道进行全员培训，试卷考核，提高医护人员医院感染防范意识。每季度对全科医护人员进行医院感染知识培训。

　　1、积极参与院内组织的院感知识教育与培训，并将学习情况纳入科室考核。

　　2、对新上岗人员进行岗前培训，主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集处理，使其将院感意识贯穿到工作中。

　　3、加强保洁人员、护工的消毒隔离知识的培训，如保洁人员、护工的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序及个人防护措施等。

　　4、落实各级人员职责，做好隔离防护工作，避免交叉感染。

　　（二）加强院感监测与管理工作

　　1、充分发挥院感质控管理小组作用，通过每季度的.质控检查及时发现问题及时纠正。

　　2、根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每季度对科室的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行灭菌效果监测。

　　3、要求全科人员做好医护人员的职业防护工作，并将每次受到职业暴露及损伤的人员上报到，并做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。

　　4、对使用中的空气消毒机过滤网每月清洗两次，并记录。

　　5、对使用中的紫外线每季度监测一次，并记录。

　　（三）严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，/杜绝泄漏事件。

　　1、医疗废物按要求分类放置，密闭运送，包装袋有标识，出科有登记。专人回收有签字，送医疗废物暂存点集中放置。

　　2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。

　　院感自查问题及整改措施篇9

　　遵照枣阳市卫生局关于医疗质量检查有关医院感染管理要求，现将我院医院管理工作总结汇报如下：

　　一、医院感染机构

　　1、院领导分工专门有一位副院长负责预防保健工作，领导挂帅，全院也完成了医院感染三级网：医院感染管理委员会，医院感染管理科，各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期召开会议，每周下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。

　　2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。

　　3、经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。

　　4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。

　　5、抓好宣传教育、培训工作，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核，成绩达优秀以上。

　　6、医院感染管理能做到标准化、规范化，发放了卫生部新制定编写的《医院感染管理汇编》给各科室，以供学习应用。

　　7、医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析，上半年医院感染率为“0”，传染病漏报率为“O”。

　　二、医院感染监测得到有效落实：

　　我院有完善的监测制度

　　1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。

　　2、对使用中的.消毒剂(洒精、碘洒等)每月监测一次，含氯消毒剂每天监测。

　　3、对紫外线灯的强度每月监测一次。

　　4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月有生物指示菌监测。

　　5、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在本科室作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。

　　6、药剂科对配制的大输液、消毒液也有严格的监测制度。

　　7、医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。

　　8、手术室、产房、供应室能严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。

　　9、全院各重点科室的细菌监测都能按疾病控制中心要求基本达标。

　　三、抗菌素使用情况

　　上半年抗菌素使用率78．5％，各科室基本按照《抗生素使用管理方案》，合理使用抗生素。

　　四、存在问题：

　　1、消毒、灭菌观念有待加强。

　　2、有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。

　　3、供应室设备有待完善。

　　院感自查问题及整改措施篇10

　　根据上级要求针对《医院感染管理专项规定的要求》有关内容、就我院1-10月感控工作进行了认真的自查、现总结报告如下：

　　一、加强组织领导、进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范。

　　我院成立了以副院长冯群英为组长的医院感染管理领导机构。完善了医院感染管理体系、制订了医院、科室二层院感监控人员的岗位职责、责任明确。院感科负责全院的感控工作、并及时对科室相关工作予以正确指导。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查、强调各科室感控小组的职责、加强对感控小组成员的培训、定期检查相关制度、规范的落实情况、使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。

　　二、根据医院感染管理要求、认真开展自查自纠、医院感染监测得到有效落实、我院的监测制度有：

　　1、加强对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习、严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。

　　2、做到重点科室均安装有紫外线灯管。每天消毒、消毒时间、更换时间、每周95%酒精擦拭时间、每2个月测试紫外线灯管的照射强度一次均有登记、保证消毒的有效性。

　　3、供应室；对灭菌的物品做到锅锅检测、并有记录。

　　4、加强消毒液管理监测、培训；加强戊二醛消毒液消毒的知识培训；一是对于使用中的戊二醛、每天监测、二是对于换药室消毒的浸泡的器械备有一个消毒、二个灭菌盘、分别有标有固定的消毒和灭菌时效。三是对使用中的84消毒液每天进行监测。四是对于所有监测的消毒液进行登记。

　　5、加强手术器械的清洗灭菌管理工作；全院所有可回用器械实行霉清洗剂浸泡和润滑剂浸泡、规范洗手、手术洗手用泡沫洗手、每一个治疗车和护士站备用泡沫洗手。护士每人配有速干。

　　6、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理、然后统一回收作无害化处理。

　　7、结合抗菌药物专项治理工作、及抗菌药物的'使用管理、针对《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知》（2015第42号）内容及要求、我院组织全院医务人员、请药剂学科带头人易湘富老师进行培训学习、对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚。

　　8、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全、包装及质量是否过关、把好关口、购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上、保证医疗安全。

　　9、加强医院感染管理知识培训、提高医务人员院感意识、从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、新进护士、不同层次护士进行培训、培训内容《重点科室医院感染与控制》、《安全注射、手卫生》、《消毒液的配置与检测》使每个人了解自己必须掌握的重点内容。

　　10、认真落实《医疗废物管理条例》、明确卫生员人员职责、要求各科室严格按照医疗废物分类存放、严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点、无泄漏、流失等不良情况。

　　11、加强医务人员职业暴露的管理、强化医务人员职业暴露知识的培训、规范锐器的处置流程、要求每人掌握锐器伤后的处理流程。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导、保证医务人员的安全。

　　三、存在的问题

　　1、部分医务人员医院感染意识仍有待加强、相关知识仍有所欠缺、手卫生执行力度需进一步提升、部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够、消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；

　　2、我院未能开展细菌生物监测等工作及院感病例或疑似病例的监管；要求20xx年对供应室、手术室、换药室、治疗室、化验室、手术包每月实行生物监测一次。

　　3、医疗垃圾存放地不规范。

　　4、重点部门的布局与流程不规范。

　　四、整改措施

　　1、按计划对医务人员进行院感知识的培训,熟悉掌握职业暴露后的处理流程、提供对手卫生的依从性。

　　2、派人到上级医院进修,争取把必要的未能开展的培养及监测开展起来、

　　3、改进重点部门的布局与流程；另外再修建医疗垃圾存放地。

　　4、稳定重点科室人员、加强其院感知识培训。

　　院感自查问题及整改措施篇11

　　xxxxx医院认真落实区卫生局安全工作会议精神，把安全生产、消防安全工作列入到日常工作的议事日程，制定和落实了各项管理制度、宣传教育制度。坚持预防为主、防治结合，责任到人，落实到位。具体自查结果汇报如下：

　　一、安全生产责任工作方面

　　1、xx年度未发生重大医疗安全责任事故。

　　2、基本完善各项医疗管理制度，严格执行各项操作流程，未发生医疗差错、医疗事故；未发生职业暴露事件。

　　3、医疗差错重在预防，院内成立质量安全控制管理委员会，科室内成立质控小组，明确医疗安全第一责任人，形成“一岗双责”机制，人人签订安全责任书，并定期召开医疗质量安全控制会议，确保医疗差错、事故不发生。

　　4、定期开展质控自查工作，并对医疗事故隐患进行限期整改；定期进行医疗技术知识培训工作，提高全体医务人员业务能力，有效预防医疗差错、事故的发生。

　　5、严格执行医务人员准入制度，取得卫生技术资格证书的人员方可上岗执业。

　　二、消防安全责任工作方面

　　1、建立健全组织，明确工作职责

　　消防安全是我院工作的重要内容，是关系员工和患者生命安全、医院财产安全的头等大事。对此，我院于xx年成立了以行政院长为组长，安全员为第一负责人，各科室主任为直接责任人的消防安全工作小组，全面负责日常的消防安全工作。

　　2、加强宣传教育，增强消防安全意识

　　我院高度重视消防安全工作，不断加强对全体员工的消防安全知识培训，通过集中学习和分散学习相结合的方式，积极学习消防安全相关知识，切实提高了全员的消防安全意识，树立了“人人都是消防员，消防工作人人有责”的`观念，确保每名员工都能熟练地使用消防器材，具备初起火灾扑救及逃生自救常识，切实把消防安全工作落实到日常管理中。

　　3、认真开展消防安全自查，排查消除火灾隐患

　　医院制度规定，每周由后勤科对全院楼道内的消火栓、灭火器、安全通道标志，电源线路、液化汽罐、饮水机、电脑、打印机、插座和集线器等电、气设施进行一次全面自查，一年来，未发现电源线路老化，裸露、烧焦、存在易燃易爆物品、耗电设备超负荷运转等现象。

　　总之，对于医院来说，医疗安全与消防安全工作是重中之重，我们将贯彻“安全第一，预防为主、综合治理”的方针，加强监督检查和强化日常管理工作，提高全员安全责任意识，切实做到防患于未然，为医院员工和患儿及家长创造一个安全、和谐的工作和就医环境。

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