主要方法参照压疮预防护理规范及措施

主要方法参照压疮预防护理规范及措施

一、责任护士定期对所管的特殊患者（卧床不能自动变换体位者、截瘫、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、意识不清、病危病重、营养不良等患者）进行压疮危险因素评估，根据评估结果采取相应护理措施，护理措施用代码表示（共（1）~（5）个代码）。

主要方法参照压疮预防护理规范及措施

1、低度危险患者（15-18分）的护理措施包括：（1）~（3）

2、中度危险患者（13-14分）的护理措施包括：（1）~（4）

3、高度危险、极高度危险患者（≤9分）的护理措施包括：（1）~（5）

二、各项具体护理措施：

（1）保持床单元的整洁及皮肤的清洁干燥，保护受压部位皮肤的正常生理功能，根据病情定时督促病人更换体位，局部合理使用减压用品。

（2）加强营养，给予高蛋白、高维生素饮食。

（3）责任护士向病人和（或）家属介绍压疮发生的原因，让病人和（或）家属了解皮肤护理和变换体位与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人和家属积极参与预防压疮的护理。

（4）根据病情定时协助更换局部受压部位，合理使用减压用品：充气床垫、水垫、海绵垫等。慎用“圈状”用具作为减压工具。

（5）确定为高度危险、极度危险的患者：

1）根据病情定时翻身：坐位时每1小时更换体位，卧位时每2小时更换体位，侧卧位时身体倾斜成30°角左右，如需抬高床头应＜30°，且必须借助膝枕或适当床尾把病人骶尾部的剪切力降至最低，翻身变换体位时避免拖、拉、拽。并班班交接皮肤情况。

2）有翻身和备案的护理记录，放置防压疮的警示标识，每天评估并将评估结果记录于“压疮风险评估及护理单”上，如果病人转科请将“压疮风险评估及护理单”转给下一个科室。

3）受压部位皮肤出现轻度发红时，减轻或解除压力即可，也可采用贴保护膜、减压下敷料等方法，以减少皮肤摩擦，达到防水和保护皮肤目的。禁止按摩，以免加重局部组织损伤。

护理部

2017年04月01日

2017压疮护理规范及措施2017-03-18 21:25 | #2楼

一.成立院科压疮专业学组。院部专业学组负责制订、修订压疮管理标准，引进更新专项管理理念、方法、材料等。

二.对新入院病人进行专项筛查以发现院外带入压疮和高危压疮、难免压疮，提高专项护理质量。

三.对新入患者筛查为非高危者，住院期间根据病情、治疗情况按需继续评估。

四.根据筛查评估结果进行专项管理：

1.轻度：Braden评分16－18分；应告知签字、床旁警示、床旁交接-班，至少每周评估一次，同时给予预防护理措施。防护有效，未发生者，其出院后专项记录资料由科室集中保存。

2.中度：Braden评分13－15分；应告知签字、床旁警示、床旁交接-班，至少每3天评估一次，同时给予预防护理措施。防护有效，未发生者，其出院后专项记录资料由科室集中保存。如发生则上报院专业学组和执行压疮护理与处置等，出院或转科，专项记录资料随病历保存。

3.高度危险－Braden评分≤12分，极度危险－Braden评分小于9分：应告知签字、床旁警示，至少每天评估一次，首诊上报院专业学组，执行预防护理措施和会诊意见。防护有效，未发生者其出院后专项记录资料由科室集中保存；发生者其出院或转科，专项记录资料随病历保存。

五．措施：

1.床旁警示、告知签字，健康教育指导提高配合依从度。

2.皮肤管理：翻身、保持床铺及衣裤干燥整洁和平整、防压疮气絷床、清洁、润护霜、纸尿片、尿袋、翻身枕、水枕、

3.营养支持：胃肠内、胃肠外。

4.压疮的处理：局部涂药、保持创面湿润、外科换药

5.压疮转归：部位、范围、分期及局部情况；痊愈、好转、无变化、恶化。

6.认真执行每班床旁交接-班，完成专项资料记录与保存。

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