医疗校验整改报告

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医疗校验整改报告

2015年11月15日经过晋中市、榆次区卫生局年医疗机构校验检查验收审核评定，指出诸多存在问题，我院及时召开了整改小组会议，针对审核中存在的问题进行认真梳理和分析，逐条提出整改意见，明确责任部门、人员，由责任部门提出整改计划、措施及时限并实施，确保整改实效。现将整改方案报告如下：

医疗校验整改报告

一、医院管理方面

经过合理安排医院现有的房间，将内儿科与中医科科室分别独立进行设置，为来院就诊的患儿提供安静、有序的诊治环境。

二、医疗质量管理方面

1. 依照新《病历书写规范》、《处方书写管理办法》组织全体医务人员进行培训，认真学习。规范书写病历中疾病诊断、病程记录时间、术语描述等相关内容；按管理办法要求进行处方规范书写，对患儿疾病诊断应规范书写，不得使用英文缩写，对皮试用药的处方书写进行统一规范，保证为患儿提供安全合理的用药环境。

2.采取与相邻医疗单位（晋中天玺医院）建立合作关系，签署本院不具备的各类辅助检查的委托协议，从而完善各项常规检验项目及其它辅助检查项目，方便我院对患儿入院时进行与脑瘫无关的疾病的筛查工作。

三、护理质量方面

制订各类物品包括针灸针、无菌容器的消毒灭菌流程，并做版面上墙明示。改进针灸针包的消毒灭菌流程，使用完毕后直接浸泡于加酶洗液中，然后流水冲洗，超声清洗，干燥，打包，消毒。购买并更换使用无纺布做为针具打包布，从而达到标准的灭菌效果。

以上整改内容在一周内完成。

此外，我院对局领导在验收审核过程指出的其它不足，我院将积极做出响应，配合改进。①进一步优化消毒供应室的消毒流程布局；②扩大护理治疗室的处置空间；③规范书写各种消毒记录，保证真实的记录消毒和使用情况。请卫生局领导对我院进行严要求，细监督，多多加以批评指正，促进我院的医疗管理工作有条不紊的顺利进行。

XXXXX医院

二O一三年十一月十五日

XXXX医院年度校验整改报告2017-01-20 11:05 | #2楼

XXXX年XX月ＸＸ日，XX市卫生局专家组在对我院年度校验检查中，发现了我们工作中存在的许多问题，并及时下发了整改通知书。接到整改通知书后，我院领导非常重视，马上召开全院中层干部会议，在会上通报了检查中出现的问题，针对整改通知书中提出的主要问题进行了彻底的反思，使大家深刻认识到了问题的严重性。带领大家对存在的每一个问题逐一进行认真分析并提出有针对性的整改措施。把整改措施落实到各职能部门及科室，制订了切实可行的整改计划、实施方案，明确责任人及完成时间。现将整改措施报告如下：

1.加强医护人员的素质教育，做到依法执业。对存在的异地执业现象，及时变更执业地点。在变更之前加强监督，不安排单独值班，并统一保管执业证书。

2.加强医护人员人才梯队建设，培养专科护理。选派优秀人员到上级医院进修学习的同时，加强院内培训，提高专业素质，引进优秀人才充实人才队伍，全面提高医护管理水平和服务质量。

3.规范手术室、治疗室的布局，做到区域划分合理，物品放置规范，标识醒目。治疗室严格禁止放置个人物品。

4.统一思想，严格管理加大处罚力度，规范进入手术室、治疗室人员着装，严禁着装不整人员进入治疗室，严格执行无菌技术操作规程。

5.进行急救药品、物品、器材专项检查，杜绝一切过期物品，配足配齐所需急救药品、物品、仪器设备，仪器定期保养，保持清洁，使

处于随时可用状态。请来专业人员定制、检修氧气筒的固定设备，牢固固定。规范交接-班制度，并定期检查。

6.医疗废物严格分类收集，针头使用锐器盒，绝对杜绝针管重复使用。

7.加强病房管理，每天上午、下午两次整理房间，加强病房巡视，规范床单位放置，及时清理多余物品，做好夏季蚊蝇灭除工作。

8.对于血透室立即停业整顿，积极进行整改。医院积极创造条件，加大硬件投入，进行人员专门培训。待条件成熟，取得相关资质后再予上岗。

9.充分发挥医疗质量管理委员会的作用，督促、检查医疗工作机整改措施落实情况。对在检查中出想的违规现象，进行通报批评的同时，严格处罚措施，并帮助其定期改正。

XXXX医院

ＸＸＸＸ年XX月ＸＸ日

2015年医疗机构年度校验整改报告2017-01-20 11:04 | #3楼

尊敬的领导：

2015年6月份卫生局对我店进行医疗机构检查校验，并下发了《医疗机构年度校验整改通知书》。根据《医疗机构年度校验整改通知书》存在的问题，针对实际情况，严格要求，对我店的机构校验检查中存在的问题进行整改，特报告如下：

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一、医护技质量管理

1、医疗质量

（1）加强处方、病历书写规范，加大检查，落实每月4次处方、病历的抽查评审，奖惩兑现。

（2）加强和落实医患沟通制度，病例增加医患沟通纪录，完善知情同意书内容。

（3）进一步加强医、药、护、技人员业务知识的培训，全面掌握医疗基本操作规范及有关注意事项。

2、宣传栏档案的建立

（1）继续完善健康宣传的管理制度和有关活动方案，齐抓共管，严格落实，做到落实有记录活动有备案。

3、医技质量

（1）尽快购置医技必须仪器，完善保养维修记录。

二、药房、药品管理

（1）制定和完善药房各种规章制度，严格要求从药人员掌握药品管理规范和法律法规。

（2）严格执行处方书写规范，从药人员严格签字制度。

（3）完全掌握国家药物的管理制度和使用规范。

三，诊所内医疗用品的管理

（1）继续完善各项管理制度，抓好贯彻落实。要求熟练掌握。

（2）严格医疗用品、无菌物品、消毒器械的管理，做到管理规范，详细记录。

诊室内的基本标准管理：

（1）各诊室都配备了：电脑，体温计，压舌板，空调，血压计，听诊器等。

（2）诊室的各项规章制度的完善和各项医疗安全管理制度，规范的医疗质量保证方案，医疗事件报告制度的上墙。

通过卫生局此次对我店进行医疗机构检查校验，发现诸多存在的问题和不足，我店尽快查漏补缺进行整改，制定和完善相应内容，齐抓共管，严格落实。

春洲堂中医坐堂医诊所

2015年6月16号

检验期上级检查整改报告2017-01-20 11:04 | #4楼

院务会：

根据县卫计局、卫生监督执法大队2016年7月7日对我院进行医疗机构校验期内联合检查中指出：我院在过去的一个检验期内，做了大量扎实可靠的工作，资料相对比较完善，与去年同期相比，各方面均有较大程度提升。这是与医院领导高度重视，职工努力工作分不开的。但也在执业过程中存在一些不足。对此，医院领导特别重视，召开中层干部专题会议，并在院交-班会上指出存在的问题，及时进行整改，现将我院目前存在的问题及整改情况报告如下：

一、存在的问题

1.合法执业问题

我院注册医生（含执业助理医生，下同）有26名，与实际在岗人数不相符合，部分注册在我院的医生未在岗，且没有说明具体情况。部分医生不具备单独执业资质，可能有单独执业的现象发生。注册护士37人，因人员变动频繁，大部分护士不在岗，部分新进护士无执业资格。放射科具有执业资格医师未在岗，检验人员2名不具备相应资质，药房具备资质人员未在岗，上级领导检查后建议规范执业活动，合理规避医疗风险。

2.检验科欠规范

囿于检验科具体情况（房屋狭窄、机器设备较多等），存在检验室设备布局不合理、洗手台面不规范、资料凌乱，制度多而乱、医疗废物处理不合流程等情况。

3.精麻药品管理方面

精麻药品，特别是一类精神和麻-醉-药品报损、报废销毁流程欠规范。自办理精麻药品印鉴卡以来，我们医院无精麻药品报损、报废和销毁记录，仅有安瓿销毁的影像及文字资料。精麻药品相关制度张贴欠完善。以外院为例，癌症病人开出的精麻药品返回医院，虽然仍在有效期内，也应该按照过期失效药品进入销毁程序。

4.部分医务人员着装不规范

在此次检查中，部分医务人员着装不规范。如护士操作时未带口罩、头发未按相关规定处理、个别护士佩戴首饰戒指、部分医生无菌操作时未带帽子，结合医院平时检查，还存在：部分医务人员工作时未按要求着装，特别是在上级有关部门检查时，部分领导未按要求着工作装，工作人员着工作装外出，到超市购物，到饭馆进餐，极大地影响了医院形象。

5.部分人员院感知识欠缺

在检查中发现，部分工作人员院感知识欠缺，手卫生操作欠规范，医疗废物分类收集处理流程欠清楚。

二、整改措施：

1. 对于存在部分人员不合法执业等情况，我院合理运用多点执业相关政策，与具备资质人员充分协商，找1-2名具备相应资质人员注册在我院，如放射和麻醉医生，并能在检查时及时到场；另一方面与注册在我院，但没在我院执业，且检查时不能按时到场的人员沟通，如果到其它医疗机构工作的，建议其及时变更执业地点（如吴家芹同志已变更至大竹县人民医院），没有执业的，建议其按相关规定，注

销执业资格。

2. 针对检验科存在的问题，医院领导与相关人员沟通，充分认识到我院检验科现有情况，从深层次剖析。如布局不合理、资料凌乱、制度多而乱，不简简单单的是一种表面现象，是我们的专业知识不够，在思想上没有引起重视，没有高标准严要求地来设计和使用检验室，仅仅认为检验科就是一个辅助科室，对临床的工作起辅助作用。随着现代医学的发展，检验科在越来越多的地方发挥着不可估量的作用。一份严格准确与否的检验报告，可能给临床科室带来迥异的诊断与治疗效果。

洗手台面不规范、医疗废物处理不合流程等则是医院感染控制方面的缺失，一是思想上的缺失，二是制度上的缺失。我们可能还仅停留在一份份检查报告的准确与否上，没能从院感控制的高度上来考虑问题，没有在制度上要严格要求相关工作人员。院感控制是医院质量控制的一个重要方面，我们必须花大力气整改！好在通过这次检查，让我们认识到了这种情况，聘请专业人员指导，重新设计建造洗手台，安装洗眼器等，使之符合艾滋病“快检点”及检验科相关要求。按照上级要求，归类张贴相关检验科制度。

3. 组织医院分管领导和药房工作人员再次学习与药品有关的法律法规，特别是药房工作人员要熟知精麻药品的“五专”管理内容，按照相关文件要求，规范精麻药品的购进、保管、销售、销毁程序，特别是双人双锁、专册登记等制度，一定要严格落实，从源头上杜绝精麻药品外流可能。熟悉精麻药品销毁程序：向上级卫生行政主管部门提出申请，由1名医政股工作人员及2名以上卫生监督执业人员在

场的情况下，按法定程序销毁，并留下文字、图像及影像学资料，备查。

4.按照卫生行业规定，准确着装，规范医务人员言行举止，并将其纳入卫生人员日常行为规范检查内容。对头发指甲不符合规范、佩戴首饰、着工作装进超市购物及饭馆进餐等现象，每人每次扣款10元，鼓励同志间相互举报，举报者每人每次奖励5元。组织全院人员学习《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法》等法律法规，规范执业活动。

5.院感知识培训工作是一项长期的工作，因为工作人员变动，知识周期性遗忘等原因，院感知识的知晓率较低，手卫生的依从性较低。责成曹莉同志，组织相关人员进行培训和考核，定期和不定期组织相关领导进行院感专项检查，并作好相关记录，保留文字、图像及影像学资料，以备上级检查。将考核结果与年底评优选先相结合，奖罚逗硬。

当然，整改不是一蹴而就的事，在整改的过程中可能还会发现这样或那样的问题，边整改边学习，边学习边整改，力争通过全体员工的努力，在医院领导的指导下，按照上级卫生行政主管部门的指示，将上述存在的问题整改好，落实好，避免在今后的工作中出现类似的问题。

2016年7月12日

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