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医院工作督导检查总结
为进一步推动“改善医疗服务行动计划”、城乡医院对口支援、“平安医院”创建、抗菌药物临床应用专项整治活动、优质护理服务、医疗费用控制等工作，不断提高我院医疗服务质量和水平，我院按2015年全省医政管理综合督导工作要求进行了自查，现将自查情况汇总如下：
一、进一步改善医疗服务
医院严格贯彻执行医疗卫生管理的各项规章制度和法律法规，做到依法执业；通过进修、培训、讲座等多种形式的学习来促进医务人员的理论水平和实际操作能力，更好的服务广大患者；改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医，我院采取增加服务窗口，缩短病人等候时间。对服务流程进行优化，简化环节，统一制作了科室标识，使其规范、清楚、醒目，采取流程改造等方式缩短各种等候和各项检查预约、报告时间；提高医务人员的服务意识，改善服务态度，增进医患沟通。
二、推进医院管理、核心制度落实及院务公开
医院领导定期召开医疗质量和医疗安全工作会议，积极整改落实各级质量检查发现的问题，做好提高医疗质量和保证医疗安全工作；健全并落实医院规章制度和人员岗位责任，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度；定期将医院召开的各期会议内容、
决定，各项奖惩上墙公开。
三、对口支援工作情况
我院今年继续接受**市人民医院对口支援，同时帮扶县属六所乡镇卫生院开展新技术、新业务，培养优秀人才。在和市医院接洽中，我们为专家提供了优质的住宿和饮食条件，认真学习各种新技术、新理论，同时派出骨干人员到市医院进修学习，医院总体业务水平有较大提高；在对六所卫生院的帮扶中，我们也派驻了各专业人员到各个卫生院进行技术指导，免费接收卫生院来我院进修学习人员。
四、落实“平安医院”创建
医院坚持将此项工作纳入年度工作计划，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，班子成员共同抓，将防范工作贯穿于医疗卫生工作的各个方面。坚持做到每季度召集一次会议，由创建工作领导小组和综治领导小组共同研究制定部署创安工作，做到有步骤、分阶段地稳步推进，下大力气抓全体工作人员思想道德教育，尤其注重法制意识的提高，在加强内部防范工作管理的同时，坚持打击与防范并举，治标和治本兼顾的原则，扎扎实实地抓好医疗卫生综合治理防范工作和社会管理综合治理的宣传工作，把各项措施落到实处。
五、开展优质护理服务
严格依法执业，保障护士的合法权益：严格护士的准入制度，持证上岗，落实护士的岗位管理，合理配置护士；对护理人员实
施分层级管理：综合护士的能力、业务职称、工作年限和学历水平，把护士分成N1——N4不同层级，定期培训，定期考核，有奖惩制度；选派护理骨干去上级医院进修学习新知识、新理念，带动全院开展护理工作，提高护理质量；我院为创造护理服务特色，提高护士服务品质，推进并开展了“品管圈”活动，使护士人人参与到管理中去，提高护理人员的工作积极性。
六、医院感染管理情况
医院定期开展手卫生的全员培训，医务人员掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒的效果。各科室布局流程遵循洁、污分开的原则。诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理、标示清楚，通风良好。使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不重复使用。加强重点部门和重点环节的管理，开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测，确保病人医疗安全。按照《医院感染监测规范》及《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》，开展全院综合性监测、目标性监测、现患率调查，掌握本医疗机构医院感染基础数据。定期分析、总结与反馈。对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议，对存在的问题进行督促整改。
七、抗菌药物专项整治活动情况及麻醉和精神药品管理 医院成立了抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，建立了相关的实施措施和制度，抗菌药物临床应用管理责任制。结合
我院实际情况，制定了《**县人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，与各个科室签署目标责任书，抗菌药物实行分级管理制度，根据相关文件要求，对医师和药师进行了药理知识和使用权限的考核，有效地杜绝了抗菌药物的滥用和不合理使用。加强抗菌药物合理使用全员培训，在院内组织了多种形式的培训活动学习《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物合理应用及分级管理制度》等。严格控制抗菌药物使用率和使用强度，保证在最短时间内抗菌药物临床使用的各项指标在规定范围内。
麻-醉-药品和第一类精神药品采购时有专人采购、专人运输，入库时当时验货、双人开箱验收，有专人、专柜、双人、双锁管理，设有监控，有日清月结账表，医院有专门的麻精药品处方，99%执业医师通过了麻精药品专项培训取得了麻精药品处方权。
八、医疗费用控制情况及高值耗材管理情况
医院严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严格执行药品收支两条线。我院为公立医院改革试点医院，目前已实行全部药品零利润销售。医院无国家规定之外擅自设立的收费项目，向社会公开收费项目和标准。完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。
**县人民医院
2015年9月11日
2015年下半年医疗技术临床应用督查总结
为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规和《泗洪县人民医院医学伦理委员会工作制度》，我院于2015年12月对我院的部分科室医疗技术临床应用开展情况进行了督促检查，检查的总结如下：
一、督查方式：
医院医务科组织医疗技术管理组和医学伦理委员会成员到各个科室现场督促检查，并填写督查表
二、督查内容：
1.科室医疗技术管理组织（由科室主任及科室业务骨干3-5人组成）。
2.《医疗技术分级管理制度》临床应用
3.新技术、新项目的管理
4、有无二类以上医疗技术申请书及批准文件。
5、 是否开展未经审批的二、三类医疗技术
6、高风险诊疗技术的管理
三、督查结果：
本次督查结果总体感觉良好。医院开展的医疗技术临床应用并未超出医院的执业许可证范围，无违规擅自开展的医疗技术。自医院下发医疗技术管理文件开始，科室积极组织人员学习，做到科室人员人人了解医疗技术的定义，熟悉《医疗技术临床应用管理办法》、《泗洪县人民医院医疗技术分级审批与管理制度》，知道本科室医疗技术开展的情况。
1、大部分科室均无本科室的医疗技术临床应用管理小组；
2、部分科室无一、二、三类技术目录；
3、部分科室无审批表，能走正规的审批程序；
4、参与相关医疗技术的病人的病历里也有相应的患者知情同意记录。医院规定的每年要发表的论文均能保质保量的完成。
5、有部分科室无相关技术支撑材料记录；
6、没有定期进行新项目新技术安全性、有效性、合理应用情况的评估及持续改进。
四、改进措施如下：
1、每个科室均要成立自己的医疗技术临床应用管理小组；
2、要有科室一、二、三类技术目录；有审批表，能走正规的审批程序；
3、参与相关医疗技术的病人的病历里也能有相应的患者知情同意记录。
4、医院规定的每年要发表的论文均能保质保量的完成。
5、在医疗技术投入临床使用时要有相关技术支撑材料；
6、并能定期对新项目新技术安全性、有效性、合理性进行评估并提出改进措施。 医院有好的学习氛围和环境，有好的鼓励措施，所以我院的医疗技术临床应用工作开展的正如火如荼，新技术新项目与日俱增。2015年新技术、新项目申报63个，审核通过46个。预期医院的医疗技术临床应用工作将会开展的更好。
泗洪县人民医院
2015年12月16日
2015年第二季度医院重点部门督导总结
督导人员:
重点部门：产房、介入医学科、内窥镜室、手术室、新生儿、血夜净化科。
总结：亮点：手术室、血液净化科、新生儿科重视业务学习，手术麻醉分级符合管理要求，手术安全核查规范，科室对产房对母婴安全与识别有保障措施到位，提问急救技能回答流利，不良事件上报及时。介入科：患者安全措施到位、知情同意、手术标识、查对落实到位，内窥镜室：知情同意签署规范，重症医学科：危急值管理、口头遗嘱、交接-班、同意落实好，手卫生落实到位，血液透析：重视业务学习，危急值、安全核查、口头遗嘱、患者识别不良事件落实好。
不足：内镜室、介入医学科产房缺业务培训记录，内窥镜室对危急值缺乏数据，血液透析室对病人记录不完整。手术室内窥镜室对医疗安全不良事件落实不到位。
反馈:对各科的亮点给予工作肯定，存在不足现场进行指导培训，将督导表反馈到科室，改进情况：针对7月16-17日检查和反馈的问题，7月30—8月10不同时间进行再督导检查反馈改进情况，各科室分别在晨会交-班时间或专门的时间对涉及到的患者安全、知情同意、危急值、医疗安全不良事件进行学习培训。
医务科 2015/7/20
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