劳动仲裁申请书工伤 范文
劳动争议仲裁申请书
申请人： 性别： 民族： 年龄： 身份证号码： 联系电话：
住址：
被申请人：
住所：
法定代表人： 联系电话：
仲裁请求：
1.请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金人民币 元（ 元/月* 个月）；
2.请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金 元（ 元/月* 个月）；
3.请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残就业补助金人民币 元（ 元/月* 个月）；
4.请求裁决被申请人向申请人支付申请人住院期间的伙食补助费人民币 元（ 元/人/天* 人* 天）、护理费人民币 元（ 元/月* 个月），共计人民币 元。
5.请求裁决被申请人向申请人支付申请人在停工留薪期内的工资人民币 元（ 元/月* 个月）。
（注：申请人在被申请单位因工作遭受事故伤害前12个月平均月缴费工资为人民币 元。）
事实和理由：
申请人于 年 月 日起在xx-x有限责任公司从事xx工作，与被申请人签订了书面劳动合同，于 年 月 日 点左右在被申请单位xx-x工程工地上工作时不慎xx-x，遂被送往xx-x医院，被诊断为xx-x，经住院治疗xx天后于 年 月 日出院。申请人于 年 月 日在xx有限责任公司参加工作并参加工伤保险，于 年 月 日被 xx市人力资源和社会保障局认定为工伤。申请人于 年 月 日在xx省xx司法鉴定中心做伤残等级、误工时间、护理情况及后期医疗费用鉴定，xx省xx司法鉴定中心于 年 月 日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为x级伤残，伤后休息x个月，伤后x个月需x人护理。后期医疗费用约需 元。申请人于 年 月 日在xx市劳动能力鉴定委员会做工伤鉴定，并于 年 月 日被xx市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残 级。
根据《工伤保险条例》第三十三条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次
性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。根据《湖南省实施<工伤保险条例>办法》第二十九条有关规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的具体标准是：一次性工伤医疗补助金，八级伤残为10个月的本人工资；一次性伤残就业补助金，八级为10个月的本人工资。本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。故被申请人除已经支付的医药费外，还应向申请人支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伙食补助费、护理费、停工留薪期内的工资等共计人民币 元。
申请人在受工伤后多次与被申请人协商，请求被申请人依法支付一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金等各项费用，但均协商无果，现申请人依据我国《劳动争议仲裁调解法》、《劳动合同法》的相关规定，请求仲裁庭支持申请人的仲裁请求。
此致
XX市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
日期：2015年 月 日
证 据 目 录
（申请人提交）
提交人： 提交时间：
工伤劳动仲裁申请书
申诉人：xx，男，汉族，198x年x月x日出生，
身份证号：
住住址：
通讯方式：
代理人;xx，xx律师事务所律师
电话：
被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人：xx职务：总经理
住所地：
通讯方式：
被诉人：四川xx建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人：xx职务：总经理
住所地：
电话：
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20XX年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20XX年2月致20XX年11月的加班工资24000元
事实与理由：
20XX年2月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20XX元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20XX年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作，20XX年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20XX年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20XX]2457号)评定为工伤伤残9级。20XX年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护-法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
成都市劳动仲裁委员会
申诉人：
20XX年7月26日
劳动工伤事故争议仲裁申请书
申请人：胡继荣
性别：男
年龄：37岁 身份证号码：430123197611254117 民族：汉
家庭住址：浏阳市镇头镇柏术村水口片毛坡组
通信地址：浏阳市镇头镇柏术村水口片毛坡组
联系电话：15273199827
被申请人：浏阳市金和机械设备制造有限公司
性质：股份制
单位地址：浏阳市集里办事处平水村花树组319号 法定代表人：肖建国
联系电话：13908497528 13875959882
公司负责人：肖宏亮 总经理 电话：15973123435 邓国富 经理 电话：13908497528 办公地点：浏阳市思邈路32号
证明人：唐向阳 电话：18774007051
住址：浏阳市镇头镇柏术村柏术片社冲组
职务：施工工地带班员
申请事项
1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元（￥：
7000.00元）。
2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元（￥：8000.00元）。
3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理（共53天×150元）费用柒仟玖佰伍拾元整（￥：7950.00元）。
4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资（3600元/月）贰万伍仟贰佰元（￥：25200.00元）。
5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元（￥：3000.00元）。
申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元（￥：51150.00元）。
事实和理由
一、入职工作情况和工伤事故事实
本人胡继荣，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于2015年4月受聘于浏阳市金和设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚金庄鞭炮烟花总厂和醴陵金庄与大瑶金庄分厂，以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。
2015年11月7日上午9时左右，本人在金刚金庄鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于（注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付）。于2015年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、
关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。
二、申请理由
本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。
此致
浏阳市劳动人事争议仲裁委员会
附件：1、申请人身份证（复印件）
2、被申请人公司营业执照（网查打印）
3、被申请人公司企业代码证（网查打印）
4、证人证明书（复印件）
5、申请人伤残鉴定书（复印件）
申请人：
2015年 6 月25日
工伤劳动争议仲裁申请书
篇一：
申请人：xx，男，1982年8月12日生，汉族。
工作单位：山西省和顺县某公司。用工性质：聘任制。
住址：山西省洪洞县大槐树镇xx村.
被申请人：山西省和顺县某公司
地址：山西省和顺县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于2012年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
和顺县劳动仲裁委员会
申请人：xx-x
时间：20xx年x月x日
篇二：
申请人：xx-x，男，1964年4月23日出生，汉族，住址：湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。
被申请人：广州xx-x物流有限公司
住所地：广州市黄埔区xx路xx号xx房
法定代表人：xx-x
仲裁请求：
一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元（4500元/月×2.5个月）；
二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月（从2015年9月至2011年8月）双倍工资差额49500元（4500元/月×11个月）；
三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元（4500元/月×6个月）；
四、请求裁决被申请人向申请人支付2011年1月4日至2011年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元（50元/天×70%×147天）、劳动能力鉴定费390元；
五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元（4100元/月×30%×12个月×10年）；
六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元（4500元/月×18个月）；
七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元（4500元/月×75%×12个月×10年）；
八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元（4500元/月×12个月）；
以上各项合计819198.59元。
事实与理由：
申请人xx-x于2015年8月入职被申请人广州xx物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。2011年1月4日上午9点上班时，刘青云在公司仓库f1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤；二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血；三、右侧6、7肋骨骨折；四、有肩锁关节脱位；五、右侧髋臼撕脱骨折。 由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。2011年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工
伤事故。2011年7月29日，申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从2011年1月4日起至2011年7月4日止。
基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。
此致
xx市黄埔区劳动争议仲裁委员会
申请人：xx-x
时间：20xx年x月x日
篇三：
申诉人：a先生，男，汉族，198x年1x月2x日出生，住址：湖北省（代理人）
被诉人：b公司，住所：东莞市，法定代表人：c小姐
申请仲裁事项：
1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除；
2、请求裁决被诉人支付申诉人一次性伤残就业补助金差额29520元（4550元/月×9个月-11430＝29520元），一次性工伤医疗补助金差额6455元（4550元/月×2个月-2645＝6455元）；
3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金36400元（4550元/月×8个月＝36440元）；
4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额12357元（4550元/月×5.5个月-12668元＝12357元）；
5、请求裁决被诉人支付申诉人2011年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。
6、请求裁决被诉人支付申诉人2011年8月份伙食津贴480元，2011年8月份扣费480元。
以上总计88052元。
事实及理由：
申诉人于201x年x月x日入职被诉人处，担任电工，月平均工资4550元。201x年x月x日上午，申诉人在工作时，高处坠落，导致腰部跌伤，后住院治疗50余天。201x年x月x日东莞市社保局对申诉人的受伤事故作出工伤认定。201x年x月1x日经东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。因被诉人没有按照申诉人实际工资足额为申诉人购买社保，导致申东莞市社会保险管理中心按照缴费工资决定支付申诉人一次性伤残补助金11430元、一次性工伤医疗补助金2645元，申诉人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金差额应由被诉人承担。申诉人工伤后，被诉人仅支付申诉人停工留薪期工资12668元。因被诉人不愿意补足该部分差额，也未足额支付申诉人停工留薪期工资，且被诉人存在无故克扣201x年x月份工资960元、为足额支付申诉人201x年x月至x月份加班费，申诉人已经提出与被诉人解除劳动关系，但是被诉人不愿意按照申诉人要求支付上述工伤待遇差额、加班费差额、以及克扣工资。
申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。
此致
xx市劳动人事争议仲裁院南城仲裁庭
申请人：xx-x
时间：20xx年x月x日
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