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病案质量奖惩制度
为使我院病历书写质量持续改进和提高，强化科级病历质量控制，根据《病历书写基本规范》、《XX医院病历质量评分标准》、《XX医院病历质量控制制度》、《XX医院病案管理制度》及《XX医院医疗质量管理制度》，特制定我院病历质量管理奖惩制度。
一、全院的病历质量管理工作在医院医疗质量管理委员会的领导下进行，医务科负责具体工作。成立病历质量管理委员会：
主 任：
副主任：
成 员：
二、临床科室医疗质量控制小组负责病历质控工作，设立病历质控员，制定切实可行质控方案。把好病历质量关，做到不合格病历不出科。出院病历由主管医生负责及时完成，上级医师审核签字，做到谁签字，谁负责。科主任、病案质控员负责对每份病历的质量进行审核，发现问题及时纠正，杜绝有质量问题病历流出科室。
三、病历质量管理委员会对病历书写质量进行全面检查和评比的同时，要加强对病历质量内涵建设的检查力度，重点要对以下内容进行检查。1、对科室核心制度落实情况的 1
检查。重点检查制度落实的时限性；病历形式的规范性；病历内容的完整性。2、对患者安全目标落实情况的检查，重点检查手术安全核查制度的落实情况。3、突出对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。4、加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻-醉-药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。
四、病历质量管理委员会对病历（包括运行病历、终末病历）进行质量评定，评分≥90 分为甲级病历，评分在75～90分为乙级病历，评分<75分为丙级病历。
五、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组（名单及组别见附件）检查终末病历，全院每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计，根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。
六、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组，根据抽签随机抽查3个科室运行病历，抽检科室每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计，根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。
七、医务科负责监督病历质量检查工作，如病历质量管理委员会专家组检查病历质量不认真，敷衍了事，医务科需将发现的问题如实反馈给医院病历质量管理委员会，医院病 2
历质量管理委员会将酌情对有关人员采取告诫谈话、全院通报批评、乃至取消病历质量管理委员会成员资格等处理措施。
八、每月奖励优秀运行病历2名，终末病历6名。对病历质量评分95分以上者（包括95分）进行奖励，超出名额规定时，以分值的排名顺序给予奖励。终末病历设优秀病历一等奖1名，奖励人民币300元；二等奖2名，奖励人民币200元；三等奖3名，奖励人民币100元。优秀运行病历2名，每名奖励人民币200元。并将奖励情况刊登在院报上进行表扬。对病历获得奖励的科室，每份病历同时给予科主任及病历质控员人民币100元奖励。医务科负责将定期评选出的优秀病历进行展览，组织全体医生共同学习提高。
九、医务科对于病历质量评分90分以下病历的书写医师会同其所在科室主任一起进行个别谈话，共同探讨分析病历书写缺陷的原因，提出切合实际的整改意见。并将病历质控情况分析汇总，下发至相关临床科室学习，贯彻整改措施，促使病历书写质量得到持续改进。
十、每月运行病历质量检查中，对于病历质量评分90分以下且排名后2名病历的书写医师进行处罚。每月终末病历质量检查中，对于病历质量评分90分以下且排名后3名病历的书写医师进行处罚。每次将排名情况刊登在院报上进行通报批评；连续2次以上排名上榜者，罚款人民币200元；
连续3次排名上榜者，罚款人民币500元；连续4次排名上榜者，暂停止临床工作1个月，到医务科自学病历书写规范，考核合格后方可再上岗。同时，对每次受到经济处罚的病历书写医师所在科室的科主任罚款人民币200元，病历质控员罚款人民币100元。
十一、病历质量检查中评定为丙级病历的，对病历书写医师罚款人民币500元，暂停止临床工作，到医务科自学病历书写规范一个月，经考核合格后方可再上岗。同时对其所在科室的科主任罚款人民币500元，病历质控员罚款人民币200元。
十二、每名病历书写医师年度累计2次以上在病历质量检查中评定为丙级病历的，对病历书写医师低聘职称1年，年度考核评定为不合格，停止临床工作2个月，到医务科系统学习病历书写规范，经考试合格后再重新上岗。停止临床工作期间只发放基本生活费。同时对其所在科室的科主任罚款人民币1000元，病历质控员罚款人民币500元，取消该科室当年评先选优资格。
十三、科室年度累计5次以上在病历质量检查中评定为丙级病历的，降聘其科主任职务，责令科主任在全院大会上做出书面检查；科主任罚款人民币2000元，病历质控员罚款人民币1000元，取消该科室当年评先选优资格。
十四、医辅科室负责人每月随病历质量管理委员会专家
组一起进行病历质量检查。重点检查本科室出具的报告单是否规范，与临床诊断相符情况，发现问题及时与临床科室沟通整改。
十五、档案室于每月最后一周的周二之前准备好归档病历，每位医生1份。每月最后一周的周三下午为终末病历的检查时间。
附件：病历质量管理委员会专家组名单及分组情况
医务科
2015年6月6日
医院病案质量奖惩制度
一.目的：配合医院病案质量考核制度，提高病案管理制度落实效率及医院病案质量。
二.医院病案质量奖惩由质控小组每月根据质量检查结果予以核实后，纳入科室绩效考核，按照医院绩效考核制度用以计算科室各种奖金。科室病案质量奖惩方案由各个科室自行制定。
三.住院病历奖罚细则：
1 . 病案质量扣罚项目：分为不合格病历扣款项目（指病历质量分小于90分）和单项不合格扣款项目。
1.1 不合格住院病历（非甲级病历）每份扣100～200元。
1.2 单项扣罚，以下情况出现一项扣100元：
1.2.1 入院48小时内缺主治医生以上的上级医师查房记录；
1.2.3 入院录在入院24小时内未完成；
1.2.4 入院录无执业医师签名或入院录无书写者签名；
1.2.5 非执业医生书写首次病程录或者未及时书写首次病程录；
1.2.6 病历书写中，重要疾病在体检单中病变部位写错者或诊断部位写错者；
1.2.7 疑难病例缺上级医师查房记录和科室讨论的；或死亡病例无讨论记录；
1.2.8 危重病例缺上级医师查房记录、请示或汇报记录的；
1.2.9 缺知情同意书1处的（72小时谈话、术前术中、麻醉、有创操作、输血、贵重药物或材料（超过200元）、自费药物或材料、危重病、特殊药物或治疗谈话）；
1.2.10 缺授权委托书；
1.2.11 缺有创操作记录或缺手术记录；
1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩盖或去除原有字迹；如谈话单、
手术记录、体检单或医嘱单；
1.2.13 发现不真实记录及报告1处（医师编造的体检结果、检验报告）；
1.2.14 病历内容缺失或误归入（1页病历纸或1张重要检查结果）；
1.2.15 重要诊断被遗漏，或诊疗措施严重违反医疗原则和规范、严重违反用药原则及剂量规定；
1.2.16 急会诊未及时完成的；
1.2.17 缺输血记录；
1.2.18 缺出院录、死亡记录、24小时出入院录或24小时死亡出入院录1处者；3.1.2.19 缺抢救记录者；
1.2.20 误归入，将其他患者的资料归入的；
1.2.21 缺手术安全核查单者。
1.3 有以下项目缺陷扣50.00元：
1.3.1 缺1处日常病程记录；
1.3.2 缺术前小结（急诊除外）、术前主刀查房（急诊除外）或术后主刀查房（外院医师主刀由1助查房）1处者；或缺麻醉术后访视者；
1.3.3 每缺1次主治医师（不包括入院48小时查房记录）、副主任医师、主任医师和科主任查房者；
1.3.4 择期手术病例术前未完成常规的检查：血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、输血前四项、血常规、尿常规、血型、心电图及胸片；
1.3.5 输血患者无输血前四项的；
1.3.6 缺转院记录、阶段小结1处者；
1.3.7 重要诊断依据不充分；
1.3.8 内置物标识未贴于病例历中；
1.3.9 首次病程录完全拷贝现病史内容的。
1.4 有下列缺陷每项扣20.00元；
1.4.1 缺既往史、个人史、月经婚育史或家族史中1项的；
1.4.2 普通会诊不及时或记录不规范；
1.4.3 重要异常表现（症状、体征或辅检）未作记录；
1.4.4 手术安全核查单填写缺项，每缺1项；
1.4.5 前后矛盾：体检结果（体检单、专科体检、首程）、过敏史（医生书写的既往史、本次住院发现、护理记录的既往史及首页之间）或职业（首页、入院录）；
1.4.6 上级医师查房记录上级医师未签字的；
1.4.7 病理结果未记录及分析者；
1.4.8 抗生素使用时，有标本不做采集；或抗生素停用、更改、延长使用无分析记录；
1.4.9 首页中手术切口分类、危重症抢救成功是否或诊断符合项目填写错误。
1.5：其他缺陷每处酌情扣10.00元。
1.5.1 首页每缺1项（3.1.4.9列举情况除外）；
1.5.2 入院录一般项目每缺1项；
1.5.3 每处页码；
1.5.4 台头每1处；
1.5.5 医嘱单每缺签字1处，医嘱单每缺时间1处；
1.5.6 各种谈话无签字日期的；
1.5.7 日常病程记录缺签名1处者。
2.根据《住院病历质量检查评分表》和《急诊留观病历检查评分表》评分超过97分以上的优秀病历每份奖200元。
3.及时性相关奖罚：
3.1 对及时上交合格病历按原规定给予病历奖20元/份；
3.2 逾期未交病历取消20元的病历奖，且每份扣50元，对超过一周仍未上交的病历加倍扣罚（每份扣100元）；
3.3对质控检查后需返回科室整改的病历，未按规定时间上交或经整
改后仍不合格的病历，作为乙级病历，根据情节严重程度再作200-500元扣罚。
4. 住院病历、急诊留观病历经考核不合格者，如在扩大该科室病历检查范围后再次检查到不合格病历，将在扣罚该不合格病历后，并全部扣除科室病历奖再加扣科室奖金1000.00元。
5. 科室住院病历连续2次检查不合格或全年不合格超过3次（包括3次）扣科主任2～6个月岗位津贴。
四. 门急诊病历检查及处理按门诊医疗制度执行。
五. 院内感染、传染病例、不良事件、慢性病未按要求上报的按相应规定扣罚。
六. 院内质控人员在晋升晋级、进修学习、岗位聘任和继续教育培训等方面将优先考虑；根据平时工作表现做相应补贴。
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