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医院质量安全月总结
根据医院的总体安排，今年的质量安全月已圆满结束。在质量安全教育活动月活动领导组的精心组织和各科室的密切配合下，我们围绕“为医院安全稳定运行，为跨越发展创造宽松优良环境，为病人提供科学、方便、可靠、安全的医疗服务”的总目标，在加强质量安全管理，强化责任心和服务意识，提升服务质量，防范医疗纠纷，杜绝医疗事故，提倡合理用药，落实抗菌药物专项整治各项成果，控制院感等方面狠抓落实。经过一个月的努力，收到了显著的成效，达到了预期效果，现将活动总结如下:
一个月来，办公室、医务科、护理部、院感科、质控办、党务工作部、药学部、公关客服部、后勤中心、设备科、监察科、中心血库等12个科室和部门先后召开全院各级各类人员培训会20余次，临床医技、行政后勤各部门协调会5次，举办学术讲座10余场，修订、完善制度和规定10余项。3月份，全院门诊病人34320人次，出院2470人次，手术782例次，全月共接待投诉8人次，完成处理7次。在安全月期间共收到感谢信3封、锦旗5面。
一、加强学习培训和质控管理，全面提高医护人员素质
（一）病历质控
3月5日下午对住院医师、主治医师、科室质控人员、
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进修医师集中进行病历书写规范化培训、疑难危重病历质控问题点评学习。强调本月考核重点为电子病历及时完成、打印、签字，并注重病历内涵质量；3月22日对CCU危重病历环节质控1次，同时会同药学部成员进行用药点评；3月25日组织各临床科室质控成员组专家对出院病历进行终末质控，包括46份普通病历和30余份疑难危重病历。在检查中发现危重病例中有个别乙级病历。
（二）输血管理
3月5日下午由血液科许晓强主治医师进行合理用血知识培训讲座，并将输血病历发现问题汇总。3月29日科主任例会上强调学习医务信息上公开的用血问题及改进意见，并在临床工作中推进用血相关制度。
（三）合理用药
3月15日和3月22日举办两次“青年医师论坛”， 以临床规范用药为目标，药学部人员就“老年人用药”、“药品不良反应监测”、“如何正确使用中成药”进行了讲解，重点对我院临床用药中的常见问题做了点评，并对卫生部对我院要求以及合理用药原则进行了详细讲授。通过听取讲座，广大医师在规范用药方面的理论、实践方面均得到提高，取得较好效果。3月16日吕梁市呼吸科年会在我院召开，浙江医科大学教授进行“抗生素合理使用”讲座，组织临床科室医师学习。组织药学部门成员参与临床科室环节质控，进行处
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方点评，分析不合理用药原因，对特殊问题进行通报批评，并制定降低药比、促进临床合理用药有效、可持续性管理办法。3月份，共点评处方300张，点评病历近300份，深入科室宣传合理用药15次，药占比较2月份下降4个百分点。
（四）护理安全工作
3月11日，护理部召集辅助检查科室护理人员召开了患者外出检查安全管理培训会议，进一步明确了辅助检查科室护理人员各岗位职责，修订出台了危重患者外出检查流程；3月12日，组织全体护理人员，在多功能会议厅召开了“护理风险管理培训暨护理不良事件案例分析研讨会”，对近两年来发生的典型护理不良事件案例进行了分析、讨论，同时学习了护理纠纷防范及对策。3月14日，护理部组织召开了护士长例会，针对年轻护士对制度、规范理解不透彻，不能应用于临床护理实践中等问题提出改进意见和措施。
此外我院还通过科主任、护士长例会，职能科室联系业务科室等机制，将质量安全教育活动月的最新情况和动态在全院进行通报。在质量安全教育活动月，先后邀请到山西省知名心理学专家、山西大医院门诊住院部主任罗延清老师，山西省医疗纠纷人民调解委员会韩学军主任分别进行了医患沟通理论和技巧和《医疗纠纷防范对策》进行了专题讲座，进一步强化了医护人员的医患沟通能力和法律意识。成功举办了市级继续教育项目“吕梁市首届静脉输液治疗规范化培
训班”，吕梁市首届呼吸专业委员会年会及第一次质控部培训会议。3月28日，省卫生厅医政处组织专家对我院血液透析中心和消毒供应中心进行检查，对我院院感和上述部门工作给予充分肯定。
质量安全教育活动月的开展使医院的规章制度更加完善。质量安全教育月活动月开展以来，院办公室先后建立了《会议培训管理制度》，重新修订出台了《汾阳医院奖惩条例》，进一步强化职能科室联系业务科室机制；医务科、监察科重新修订了《医疗纠纷处理的有关规定》，完善了我院医疗纠纷的处理流程，明确了纠纷处理过程中各部门的相应职责和赔偿款项的承担办法；对健康教育记录和病情评估进行了重新规定；护理部修订了《危重患者外出检查流程》；党务工作部制定下发了《关于进一步规范工休座谈会制度的通知》，修订了完善了工休座谈会制度；制定下发了《关于医务人员私自外出行医的处罚规定》；药学部出台了《药物临床使用管理的通知》和《中药注射剂临床使用管理的通知》；设备科在全院临床科室下发了《关于对急救与重症监护设备共享中心设备折旧管理的通知》；院感科牵头制订了呼吸机使用管理制度及使用消毒流程等；公关客服部修订了出院患者回访制度；质控办进一步完善了我院绩效考核相关细则，并与相关职能科室一起深入各部门，各科室督导检查，取得了一定效果，这一系列制度、规范、流程的制定和修订，
使我院的规章制度更加完善，使管理工作更加科学、有章可循。
三、不足
在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到自身仍有不足。在本次活动月中，通过查找，发现我院主要存在以下几个方面的问题：一是部分科室规章制度落实不严，交接-班记录不详细；二是电子病历监管过程中发现个别医师病历完成及时性差，内涵质量薄弱；三是个别科室疏于管理，少数医务人员责任心不强、安全意识淡薄，精细化服务不完善；四是个别科室医患沟通、医医沟通不到位；五是大处方、不合理应用抗生素现象仍时有发生，严重影响了病人满意度的提高。
针对存在的问题，我院将加强以下几个方面的工作：一是进一步加强核心制度督导及落实，定期对核心制度进行书面及口头上的检查，对于不合格的医护人员进行处罚；严格落实交接-班制度，注意交-班质量；二是加强职业道德和行业作风建设，严格工作纪律，杜绝脱岗现象；三是充分发挥质控小组监管职责，严格督查环节质量，严抓各项指标的落实；四是加强与病人沟通，对从接收病人入院到出院、从问诊到治疗、从护理着衣、言行举止到服务态度等各个环节制订明细的细则，做到精细化服务；五是进一步加强大处方、合理使用抗生素、药占比工作的管理力度；六是加强对年轻医护
人员的规范化培训，做好通科知识与专业知识培训、轮转与定科制度相结合，以促进新进医师医疗水平的提高。同时结合我院新的绩效考核制度，通过考核，促进医院各项核心制度有效落实，进一步规范我院各级各类人员的工作作风，提高医疗质量，保证医疗安全。
医疗质量与医疗安全管理是一个长抓不懈的重要工作，需要全院医护人员共同努力，通过 “医疗质量安全月”活动，我院强化制度落实，改善工作作风，提高了全院医务人员的医疗安全意识、责任意识和质量意识，使得全心全意为患者服务的理念得到深化。我院将以“医疗质量安全月”活动为契机，常抓医疗质量不松懈，建立长效机制，把活动贯穿全年，坚持以病人为中心，努力解决在医疗服务中存在的问题，为患者提供最优质最安全的服务，为患者打造更加良好的就医环境，为创建平安和-谐医院而努力。
医疗质量安全月活动工作总结
医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。我科以“精湛的技术、一流的管理、周到的服务”为宗旨；以“一切是否有利于患者为治疗决策的出发点和落脚点”为指导思想；以“提供专业、放心的医疗服务”为服务理念。现将我科医疗质量安全月活动总结如下：
一、完成的工作：
1. 科室管理方面
（1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。根据质控考评标准，建立、健全了“层次分明、职责清晰、功能到位”的科室医疗质量管理小组，对人员组成进行了调整和补充，完善了各种工作制度，使各自的职责与权限范围进一步得到清晰。
（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。根据有关的法律法规，结合我科实际情况，完善了有关的管理规定和制度。
（3）加强了法律法规的学习和教育。我科广泛开展《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规的学习和教育，对全科医务人员进行了多次相关法律法规的培训。
（4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实《中医病历书写基本规范》。我科加强了对病历质量的检查工作：一是科主任经常不定期抽查运行病历，对不合格的病历通报批评，并给予经济处罚。二是质控小组对每份归档病历进行终末质量检查，对病历质量反馈的情况进行科室讨论分析。三是科室质控小组加大了管理力度，针对病历质量存在的问题进行专题讨论，制定了整改措施，督促及时整改。
（5）强化服务意识，加强了和-谐医患关系的宣传和沟通。科室定期召开患者座谈会，对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。
2. 医疗质量管理与持续性改进方面
（1）创新了管理理念，结合我科的实际，建立了科员个个参与的三级质量监控体系。按照二级甲等医院的有关标准，结合质量考核方案，对我科的医疗工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如重点检查住院病历、归档病历、合理用药、各项规章制度的落实等。把医疗考核质量与奖惩挂钩。有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。
（2）加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。
① 病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。根据医务科要求，加强了对病历质量的检查和监控，做到了个人自查，科
主任、质控员每周抽查出院病历并且不定期抽查运行病历；所有检查结果均在晨会上公布并提出整改措施，对不合格的病历的问题进行公示并给予一定的经济处罚。甲级病历率逐步提高，病历书写存在的普遍问题也得到明显的改善。
②抓好《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》的落实，提高合理用药水平。进一步加强抗菌药物临床应用的管理；每周对科室医师的处方及病历中存在的不合理用药、抗生素越级使用等情况进行抽查并公示，提高医务人员的合理用药意识，规范抗菌药物的临床应用，减轻患者就医负担。
③实行病房危急重症患者、特殊患者日报制，严格落实《会诊制度》和《疑难病例讨论制度》，组织院内会诊、院外会诊，针对特殊危重病人成立抢救领导小组，进一步完善急救、会诊、住院、转诊等服务流程，做到及时、安全、有效的救治病人，推行多科协作、全院疑难病例讨论、死亡病例讨论新模式，为了保障疑难、死亡病例讨论等制度的落实，定期对科室的各种记录本进行自查，重点抽查疑难病例讨论，对存在严重问题的进行全科通报批评和一定的经济处罚。
④积极实施临床路径管理和常见病诊疗规范：通过临床路径管理模式的实施，促进医疗管理模式创新，使得医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，从而进一步规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。
二、存在的问题：
1. 病案质量管理中存在缺陷：住院病历归档不及时。
2. 医患沟通不到位及服务意识不强，是造成某些医疗纠纷和投诉的主要原因。
3. 临床路径工作开展速度较慢。未结合我科实际病种情况对中管局下发的临床路径表单进行细化及优化，对出现的变异及退出未及时进行分析。
4.合理用药问题：（1）激素等药物应用指征把握不够精准
（2）无指征应用抗菌药物
（3）越级应用抗菌药物
（4）联合用药方案不够合理
三、 整改措施：
1. 病历是医疗质量管理的基础，加强对病历质量检查是医疗安全落实的核心，进一步建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，出院病历按时归档，进一步提高甲级病历率。
2. 针对科室质控小组发现的问题，要立新规、出新意，重点完善医师考核、技术准入、药事管理、医患沟通等规章制度；
3. 加强医疗安全管理，强化医疗核心制度落实，加强医患沟通，提高服务意识。对我科出现问题的医务人员及时核实原因，及时处理。
4. 组织全科医务人员认真学习临床路径等相关文件。切实提高医疗质量，规范临床路径行为。加大对科室临床路径实施管理力度，做好临床路径数据上报工作。
5. 坚持合理用药、加强抗菌药物的监督管理，加强全科医务人员合理用药相关培训。
骨伤二科 2015年3月3日
医疗质量安全月
医疗质量和医疗安全是医疗卫生工作永恒的主题，是医院的生命线，为了加强医院管理，促进内涵建设，优化医院服务，提高医疗质量，保障医疗安全，不断满足人民群众多层次的医疗需求。依照市局精神并结合“医疗质量荆楚行”和创建“三好一满意”“平安医院”活动持续开展的契机。经院委会研究决定，将在本月开展“医疗安全教育月”活动，对医疗质量和医疗安全进行集中整治，重点提高。
一、指导思想
深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将医疗质量、安全管理和抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量荆楚行”和“三好一满意”活动的重点内容，统一安排，统一实施，围绕突出问题和关键环节集中治理，务求实效。完善医疗管理长效工作机制，提高服务水平，保障患者合法权益和医疗安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动范围
全院开展医疗活动的科室（医、护、药、技）
三、活动目标
开展“医疗安全教育月”活动的重点是加强医疗质量、安全管理和抗菌药物合理使用管理。 通过开展专项整治活动，进一步提高安全意识，加强医疗质量和抗菌药物临床应用管理，提高服务质量和抗菌药物临床合理应用水平。进一步规范医务人员的诊疗行为，增强依
法执业意识，严格合理用药；针对医疗质量存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以规范；建立医疗质量和抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进医疗质量持续改进。
四、活动时间
2015年3月1日－2015年3月31日
五、领导小组
组 长：**
副组长：***
成 员：***
六、活动内容
（一）加强学习，提高安全意识
1．学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《患者安全目标》、《处方管理办法》、《侵权责任法》、《医德规范》、《执业护士法》等。
2．学习十三项医疗核心制度。
3、学习医疗、护理规定及制度。包括《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《医疗技术临床管理办法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《医师外出会诊管理规定》。
4、坚持临床典型病例的讨论。总结经验，分析存在的问题，给医务人员以警示并从中吸取教训。
5、请医院的常年法律顾问讲授医疗事故的处理及防范措施。
6、制定医院的业务学习培训考核方案。（见附件）
（二）加强督查，提高责任意识
各科室要提高安全意识，明确工作责任，设立医疗质量控制小组，做到自己主动查找不足，检查核心制度落实情况，制定适合本科室的整改措施，积极改进，防范医疗纠纷。 医院要组织质量督查，突出重点 ，集中整治，加强医疗安全隐患排查及医疗质量环节控制。
1、三月份每周一、三、五晚上60:30－8:30为集中业务学习时间。
2、每周对住院病历、门诊病历及处方检查一次，内容包括病历书写的及时性、病历书写质量、三级医师查房记录、临床抗菌药物合理使用情况及处方书写是否规范、用药是否合理等。
3、每天参加临床科室晨会至少一次。
4、每天安排一次业务查房。
（三）整改提高，保障医疗安全
通过医疗质量安全月整改活动，进一步提高医疗质量和服务水平，保障医疗安全，认真总结活动中存在的问题，为促进医院医疗质量持续改进，以及创建“百姓放心医院”、“平安医院”和“三好一满意”医院打下坚实基础。
七、工作要求
（一）提高认识、明确责任
加强医疗质量管理，是医院良性发展的的重要工作之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务目标的重要措施。各科室要切实从维护人民群众健康权益的角度出发，提高对本
次活动重要性的认识，明确责任，保障活动顺利开展。
（二）突出重点、集中整治
各科室要结合本科医疗质量管理的实际情况，认真分析存在的突出问题和重点环节，通过学习培训、制度落实、规范管理、集中整治，确保活动取得实效。
（三）认真总结、持续改进
加强医疗质量管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各科室要在整治活动中，认真总结工作中的经验和不足，进一步完善制度和工作机制，规范管理，促进医院管理水平的持续改进。
质量安全月总结
为进一步落实各项质量法律、法规、技术标准执行力度，深化全员质量意识，努力提高质量管理水平，按照云南省质量协会和监狱管理局要求和未所发【2011】105号《————————关于印发2011年质量月活动的通知》部署。
管区根据项目实际情况，因地制宜，积极配合与开展“质量月”的活动。
一、 领导重视，精心策划，组织落实。 管区领导十分重视“2011年质量月活动”，积极组织灌区》》认真开展质量月的活动，充围绕质量月活动的主题 “全员全过程全方位参与，全面提高质量安全水平”，结合项目的实际情况，有计划、有措施，扎扎实实地开展了活动。成立质量月活动领导小组，认真制定并贯彻执行质量月活动要求，使“质量月”活动有条不紊地进行。
二、 采取多种形式，广泛宣传，增强全员质量意识。管区充分利用现代化的宣传媒介开展宣传活动。通过标语条幅、宣传画、黑板报、宣传栏、活动展板等形式，大力宣传“2011年质量月”活动，为质量月活动开展营造了良好氛围。进一步增强了》》的质量意识。为了使“质量月”活动主题深入人心，增强》》的质量意识和法制意识，细化了质量管理体系和标准化计量基础工作，通过活动的开展，使管区产品质量、有了一个很大的提高，基本上达到了可控状态，通过检查发现，全员质量意识明显增强，提高了工作的自觉性，质量工作进入了良性循环阶段。
三、 突出重点，开展专项检查，加强现场管理。
1. 对质量管理体系进行系统评价，保持体系运行的有效性。在“质量月”活动期间，紧密结合本单位质量工作的实际，制定活动计划，扎扎实实地组织开展活动。使“质量月”活动取得了显著成效，达到了预期的目的。管区以质量信誉评价和7Q、5S为准则，侧重于质量、标准、法律法规等制度执行情况，对质量行为、劳动现场进行一次大检查。检查完全是以逐项检查的方式进行，按照质量标准，使检查目标明确。检查内容包括现场的标识标牌、材料的堆放、材料的检验、配电室的安全使用、特种机械的检测等。对于检查出来的问题立即通报，并当场给予指出并令其立即整改。
2. 开展生产安全大检查，通过此次大检查，更能有效的，深入的配合好“质量月”活动的开展，对在检查过程中发现的一些质量、安全问题，管区都一一列为重点，并制定出针对性更强的整改措施。 依据9月份质量检查的问题通报，严抓质量管理薄弱环节和工作重点，开展了管理体系及生产过程的排查，坚持做到深挖细找，边检查、边整改，堵塞漏洞，逐步完善质量管理体系建设，增强了质量管理实效，使高起点、高标准、高要求的基础工作落到实处。下一步我部决定从完善质量管理体系入手，进一步夯实各项基础工作。加强质量基础管理，加大质量监督检查力度，重点强化现场质量控制。对质量信誉评价检查中存在的问题进行了系统的分析，均制定了行之有效的改进措施。
3、开展质量教育，提高全员的质量意识和法制意识。管区采取了多种形式，开展质量培训工作，强化质量教育，收到良好效果。
（1）于9月21日至22日两个晚上时间，开展以 “质量意识在我心中，产品质量在我手中”的主题的演讲比赛，产生一二三等奖；
同时积极组织“抓质量、保安全”主题征文活动。截止今日收到稿件33份，并已将选送优秀作品上交生产科。
（2）9月18日晚组织全体》》观看“生产质量及安全生产”教育录像。
（3）结合管区劳务生产项目，组织开展一次产品质量竞赛活动，对竞赛优胜者给予物质奖励，并评选“质量标兵”各分管区按照各自项目特点
通过学习，增强了全体》》知法、守法意识，依法维护了管区、自身利益。
“2011年质量月”虽然结束了，但搞好质量工作是管区永恒的主题。质量工作任重而道远，管区通过此次“质量月”活动，虽然在某些方面得到了一些改进，但同时也暴露出质量安全方面的不足之处。管区全体警-察职工会继续努力，以质量求生存，求发展，捍卫形象。
五
2011年9月26日
五管区质量月活动奖励名单 生产标兵：白绍云，白景斌、字学祥（同班组）质量竞赛：一等奖：王祖攀，许国放，陈志明 二等奖：罗三等奖：李发兵 ，谢耀彪 勇，赵 海
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