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辐射工作安全责任书
为防止放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》有关规定， 宣化县王家湾乡卫生院 （涉源单位名称）承诺：
一、单位负责人 院长 为本单位辐射工作安全责任人。
二、设置专项机构 射线科 负责放射性同位素与射线装置的安全和防护工作。
三、在许可规定的范围内从事辐射工作。
四、健全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，并采取措施防止辐射事故的发生。一旦发生事故将立即报告当地环保部门。
五、建立放射性同位素的档案，并定期清点。 六、指定专人李玉峰负责放射性同位素保管工作。放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。确保贮存场所具有防火、防水、防盗、防丢失、防泄漏的安全措施。贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时进行登记、检查，做到账物相符。
七、保证其辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家有关要求，并确保这些设施正常运行。
八、发生任何涉及放射性同位素的转让、购买行为时，在规定时间内办理备案登记手续。
九、在运输或委托其他单位运输放射性同位素时，遵守有关法律法规，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。
十、按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性废物库贮存。
十一、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章、专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗。
十二、每年对本单位辐射工作安全与防护状况进行一次自我安全评估，安全评估报告将对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告报省级和市级环保部门备案。
十三、建立辐射工作人员健康和个人剂量档案。
十四、认真履行上述责任，如有违反，造成不良后果的，将依法承担有关法律及经济责任。
单 位：宣化县王家湾乡卫生院
法定代表人：康晓军
负 责 人：李玉峰
联 系 人：李玉峰
电 话：6062367
日 期：二○一○年○五月一十三日
辐射工作安全责任书
为确保辐射安全，防治放射性污染，保护环境，保障公众健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》的有关规定，（单位名称）承诺：
一、单位负责人（法人）为本单位辐射工作安全责任人。
二、（设置专职机构名称）或专人（姓名）负责放射性同位素与射线装置的安全和防护工作。
三、在许可规定的种类和范围内从事辐射工作，单位名称、法人代表和地址发生变化时按规定办理辐射安全许可证变更手续， 改变许可证规定的活动种类或者范围的重新申领辐射安全许可证。许可证有效期届满，需要延续的按有关规定办理申请换发辐射安全许可证。
四、建全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，并采取措施防止辐射事故的发生。一旦发生事故将立即报告省环保厅和当地环保部门。
五、建立放射性同位素的档案，并定期清点。
六、（专人）负责放射性同位素保管工作。放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。确保贮存场所具有效防火、防水、防盗、防丢失、防泄漏的安全措施。贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时进行登记、检查，做到帐物相符。
七、保证其辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家有关要求，并确保这些设施正常运行。
八、发生任何涉及放射性同位素的转让、购买行为时，按规定办理审批手续，并及时进行备案。
九、新增和报废放射源与射线装置时按规定办理备案登记和注销手续。
十、在运输或委托其他单位运输放射性同位素时，遵守有关法律法规，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。
十一、对闲置废弃的放射源按规定返厂回收或送城市放射性废物库贮存，并办理备案手续。对产生的放射性废物及时送城市放射性废物库贮置。
十二、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章、专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗，建立辐射工作人员健康和个人剂量档案。
十三、每年对本单位辐射工作安全与防护状况进行一次自我安全评估，安全评估报告将对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告报省级环保部门备案。
十四、认真履行上述责任，如有违反，造成不良后果的，将依法承担有关法律及经济责任。
单 位： （公章）
地 址：
法定代表人：
负 责 人：
联 系 人： 电 话：
日 期： 年 月 日
辐射安全责任书
为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的有关规定， （辐射工作单位名称）承诺：
一、单位负责人 （职务 ）为本单位辐射工作安全责任人。
二、设置专职机构 （机构名称）或指定专人 （姓名）负责放射性同位素与射线装置的安全和防护工作。
三、在许可规定的范围内从事辐射工作。
四、健全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，并采取措施防止辐射事故的发生。一旦发生事故将立即报告当地环保部门。
五、建立放射性同位素的档案，并定期清点。
六、指定专人 （姓名）负责放射性同位素保管工作。放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。确保贮存场所具有有效防火、防水、防盗、防丢失、防泄漏的安全措施。贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时进行登记、检查，做到账物相符。
七、保证辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家有关要求，并确保这些设施正常运行。
八、发生任何涉及放射性同位素的转让、转移行为时，在规定时间内办理审批、备案手续。
九、在运输或委托其他单位运输放射性同位素时，遵守有关法律法规，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。
十、按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性废物库贮存。
十一、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章、专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗。
十二、每年对本单位辐射工作安全与防护状况进行一次自我安全评估，安全评估报告将对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告报省级环保部门备案。
十三、建立辐射工作人员健康和个人剂量档案。
十四、认真履行上述责任，如有违反，造成不良后果的，将依法承担有关法
律及经济责任。
单 位： （公章）
法定代表人（签字）：
负 责 人：
电 话：
日 期：
辐射工作安全责任书格式
为确保辐射安全，防治放射性污染，保护环境，保障公众健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》的有关规定， （单位名称）承诺：
一、单位负责人（ 法人）为本单位辐射工作安全责任人。
二、（设置专职机构名称）或专人（姓名）负责放射性同位素与射线装置的安全和防护工作。
三、在许可规定的种类和范围内从事辐射工作，单位名称、法人代表和地址发生变化时按规定办理辐射安全许可证变更手续， 改变许可证规定的活动种类或者范围的重新申领辐射安全许可证。许可证有效期届满，需要延续的按有关规定办理申请换发辐射安全许可证。
四、建全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，并采取措施防止辐射事故的发生。一旦发生事故将立即报告省环保厅和当地环保部门。
五、建立放射性同位素的档案，并定期清点。
六、（专人）负责放射性同位素保管工作。放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。确保贮
存场所具有效防火、防水、防盗、防丢失、防泄漏的安全措施。贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时进行登记、检查，做到帐物相符。
七、保证其辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家有关要求，并确保这些设施正常运行。
八、发生任何涉及放射性同位素的转让、购买行为时，按规定办理审批手续，并及时进行备案。
九、新增和报废放射源与射线装置时按规定办理备案登记和注销手续。
十、在运输或委托其他单位运输放射性同位素时，遵守有关法律法规，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。 十一、对闲置废弃的放射源按规定返厂回收或送城市放射性废物库贮存，并办理备案手续。对产生的放射性废物及时送城市放射性废物库贮置。
十二、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章、专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗，建立辐射工作人员健康和个人剂量档案。
十三、每年对本单位辐射工作安全与防护状况进行一次自我安全评估，安全评估报告将对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告报省级环保部门备案。
十四、认真履行上述责任，如有违反，造成不良后果的，将依法承担有关法律及经济责任。
单 位： （公章） 地 址：
法定代表人： 负 责 人： 联 系 人：电 话： 日 期： 年 日 月
辐射工作安全责任书
为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的有关规定， 青岛市城阳区人民医院 承诺：
一、单位负责人 王玉春 （院长）为本单位辐射工作安全责任人。
二、设置专职机构 单位放射防护管理机构 指定专人 纪年尚、张玉光 负责放射性同位素与射线装置的安全和防护工作。
三、在许可规定的范围内从事辐射工作。
四、健全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，并采取措施防止辐射事故的发生。一旦发生事故将立即报告当地环保部门。
五、建立放射性同位素的档案，并定期清点。
六、指定专人 纪年尚 、张玉光 同志负责放射性同位素保管工作。放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。确保贮存场所具有有效防火、防水、防盗、防丢失、防泄漏的安全措施。贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时进行登记、检查，做到账物相符。
七、保证辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家有关要求，并确保这些设施正常运行。
八、发生任何涉及放射性同位素的转让、转移行为时，在规定时间内办理审批、备案手续。
九、在运输或委托其他单位运输放射性同位素时，遵守有关法律法规，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。
十、按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性废物库贮存。
十一、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章、专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗。
十二、每年对本单位辐射工作安全与防护状况进行一次自我安全评估，安全评估报告将对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告报省级环保部门备案。 十三、建立辐射工作人员健康和个人剂量档案。
十四、认真履行上述责任，如有违反，造成不良后果的，将依法承担有关法律及经济责任。
单 位：青岛市城阳区人民医院 （公章）
法定代表人（签字）：
负 责 人：
电 话：0532-87688331
日 期：2015-7-18
辐射工作安全责任书
为防止放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》有关规定， 保康县黄堡镇卫生院 （涉源单位名称）承诺：
一、单位负责人 院长 为本单位辐射工作安全责任人。
二、设置专项机构 射线科 负责射线装置的安全和防护工作。
三、在许可规定的范围内从事辐射工作。
四、健全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，并采取措施防止辐射事故的发生。一旦发生事故将立即报告当地环保部门。
五、建立放射性同位素的档案，并定期清点。 六、指定专人刘金奎负责放射装置保管工作。放射装置单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。确保贮存场所具有防火、防水、防盗、防丢失、防泄漏的安全措施。贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时进行登记、检查，做到账物相符。
七、保证其辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家有关要求，并确保这些设施正常运行。
八、发生任何涉及放射装置的转让、购买行为时，在规定时间内办理备案登记手续。
九、在运输或委托其他单位运输放射装置时，遵守有关法律法规，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。
十、按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性废物库贮存。
十一、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章、专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗。 十二、每年对本单位辐射工作安全与防护状况进行一次自我安
全评估，安全评估报告将对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告报省级和市级环保部门备案。
十三、建立辐射工作人员健康和个人剂量档案。
十四、认真履行上述责任，如有违反，造成不良后果的，将依法承担有关法律及经济责任。
单 位：保康县黄堡镇卫生院
法定代表人：刘青山
负 责 人：刘青山
联 系 人：周国强
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日 期：二○一四年一月三十一日 5782089
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