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小学防溺水学生责任状
夏季，气温炎热，少年儿童不慎溺水身亡的悲剧时有发生。 为了学生的人身安全，我校特制定家长、学生防溺水安全责任书，请家长协助学校加强对学生暑假安全的监护和教育，教育学生认真遵守学校以下规定，共同做好学生安全工作。
一、家长、学生必须保持高度的安全警惕性，严防溺水事件发生。
二、学生不得私自到河、塘、池、沟、渠、水库等地玩耍和游泳。不得借用器具当船来划水，不到河边钓鱼、捉虾等。
三、到校园后不得随意外出，外出必须经班主任同意，必须履行请假手续，不得不请假私自外出。
四、上学、放学途中要结伴而行，按时回家。
五、不准私自在上学、放学途中擅自与同伴下水游泳、嬉水、玩耍；不准到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。 要去游泳必须有家长陪同。
六、一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年学生切不可盲目下水施救。
七、学校设立私自游泳举报电话（6721分页436分页），鼓励学生积极举报，互相监督。
八、家长必须并且时刻对学生进行防溺水安全教育，监护学生在校外的一切安全行为，家长、学生要全部承担学生在校外的一切溺水事件的责任。
九、学生家长要认真学习以上内容，按以上规定教育孩子认真遵守本责任书。
十、本责任书一式二份，学生、家长、班主任签字后，家长留存一份，学校留存一份。
级 班学生姓名： 家长（签字）： 班主任（签字）：
xx中心初中
南宋小学防溺水工作责任状
随着天气转暖，各地学生溺水安全事故频发，教训惨痛。为了学生的人身安全，我校特制定学生防溺水工作责任状，要求各班加强对学生的教育和管理。各班主任要尽到如下责任。
一、预防溺水事故发生，教育学生不得私自到河、溏、池、沟渠、水库、水潭等地玩耍和游泳，不到河边捉鱼,钓虾等。
二、教育学生不准私自在上学、放学途中与同伴下水游泳、嬉水、玩耍。
三、教育学生课余时间、节假日严禁到河边、水塘等水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍，严禁登山、爬坡、上树、采花等。
四、学生到校园后不得外出,外出必须经班主任同意,履行请假手续。
五、教育学生上学、放学途中要结伴而行，按时回家，洗澡必须在家洗。
六、教育学生一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年学生切不可盲目下水施救。
八、学校每查处一例在河边玩耍、洗澡的学生，由班主任通知家长到校并作出保证，并每天接送孩子往返校园，以确保安全。
九、对拒不配合学校工作，不执行学校规定的，由班主任向学校汇报，学校将出具转学证明，勒令转学到全封闭学校学习或休学。
南宋小学
2015年5月 校长签名：_________ _____年级班主任签名________
防溺水责任状
随着天气的变热，各地学生溺水等安全事故频发，教训惨痛。为了学生的人身安全，我校特制定学生防溺水安全责任书，请家长配合学校对学生加强防溺水安全教育，教育学生认真遵守学校以下规定，同时家长应履行自己的监护职责，共同做好学生安全工作。
一、为预防溺水事故的发生，严禁学生私自到江河、池塘、游泳池、沼、沟渠、山塘、水库等地玩耍和游泳。
二、不准擅自与同伴下水游泳、嬉水、玩耍；不准到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。
三、若去游泳，必须有家长陪同，到合格的、安全设施齐全的游泳场馆活动。
四、一旦发现有人溺水，应及时呼救或打110、120报警，让成年人来抢救。未成年学生切不得盲目下水施救。
学生要认真学习以上内容，家长按以上规定教育学生认真遵守本责任书，认真履行监护人的职责，加强监管力度。
本责任书一式二份，学生、家长签字后，学生家长留存一份，学校一份存档。
班级： 学生姓名（签字）： 家长（签字）：
2015年4 月30 日
学生防溺水承诺书
（学校存档）
生命是最为宝贵的，为把安全意识转化为具体的安全行动，我郑重的向家长和老师承诺，牢固树立“珍爱生命，安全第一”的意识；严格规范自己的行为；时时处处谨慎小心；严防各类安全事故，确保自己的生命安全。在防溺水方面，我保证做到以下几点：
1、任何时候不在无家长带领的情况下私自外出游泳；
2、任何时候不擅自与同学及其他未成人结伴游泳；
3、任何时候不到无安全保障的水域嬉水玩耍；
4、任何时候发现他人落水，要向周围成年人求助，不盲目在无把握的情况下下水施救，避免导致更多的不测。
我一定要珍爱生命，学会保护自己和他人，确保天天平安，请家长放心，请老师放心！
承诺人签名：
2015年 4月30 日
小学防溺水学生责任状
在每年发生的小学生安全事故中，溺水和交通是危害农村小学生生命安全主要杀手之一。每年都时有发生中小学生因私自骑摩托车、自行车或搭乘不符合安全规范的车辆造成学生死亡的事故。随着夏季的来临，常发现小学生有私自到野外山塘水库游泳戏水的现象，且缺乏自我防范能力。为了学生的人身安全，结合教育部、自治区、南宁市、西乡塘区下发了防溺水工作要求及各级教育行政部门的交通安全工作要求，我校在已于2012年4月24日与家长、学生、班主任签订责任状的基础上，为更能警醒家长的监护责任，强化学生的自护意识，尽好学校、班主任的教育责任，学校特再次制定了《防学生溺水和交通事故等安全工作责任状》。请家长协助学校共同加强对学生的监护和教育，教育学生认真遵守学校以下规定，共同做好学生安全工作。
一、预防溺水事故发生。学生不得挑头组织或私自到江河、池塘、沼泽、沟渠、水库、野外蕉地（地头水柜）等玩耍和游泳。不得借用各种器具当船来划水，不到河边捉鱼，钓虾等。
二、上学、放学途中不准私自或结伴下水游泳、戏水、摸鱼、洗澡，更不能到不熟悉的蕉地深池、深沟或水情险恶的地方游泳、戏水、摸鱼、洗澡。
三、牢记防溺水“六不准”要求。外出游泳必须有家长陪同，并到有救生员看管的游泳场游泳。在游泳入水前要做好充分的准备活动，睡眠不足，身体过于疲劳，或情绪激动，都不宜游泳；游泳时不要冒险跳水，要遵守游泳池规则。
四、一旦发现有人溺水，应及时就近呼救，让成年人来救助，不提倡未成年人下水救人，不会游泳的未成年学生切不可盲目下水施救。
五、上学、放学途中宜尽量结伴而行，方便路远的相互照应，并按时回家。
六、学校禁止任何车辆进入校内接送学生，家长可校门外接送子女。家长不能租请社会上不合法或有安全隐患车辆接送子女。
七、家长在节假日和放学后加强对自己子女的监管工作，不在道路上玩耍、嬉闹，发动广大村（居）民发现学生有不遵守交通规则的现象，随时劝导、制止。
八、学生要提高交通安全意识。严格遵守交通法规，自觉避让机动车辆，拒乘非法营运车辆、超载车辆。12周岁以下学生不准骑自行车，16周岁以下学生禁止骑电动车。严禁小学生驾驶摩托车，教育学生不乘坐拼装的、报废的或无牌照或超速超载的危险车辆。
九、家长除重点配合学校做好防溺水、防交通事故外，还应根据学生校外生活、活动情况，加强用火、用电、用煤气、食品安全、传染疾病、防拐、防骗、运动损伤等安全教育，学生也要主动配合学习、遵守。
十、学校设立举报电话（门卫：3358054 办公室：3358667），鼓励学生、家长积极举报，互相监督。
孩子生命高于一切！“生命只有一次，安全伴君一生”。学校希望每一位家长提高认识，尽到第一监护人的责任和义务，加强对子女的监管力度。家长可以陪同子女进行简单的游泳训练和救护技能的训练，切实提高自己子女的自护自救能力，积极配合学校做好对学生的安全教育工作，让孩子平安、健康、快乐成长。
本责任状一式二份，学生、家长、班主任签字后，家长留存一份，班主任留存一份。
班 级： 班主任（签字）：
学生姓名： 家 长（签字）：
与班主任防溺水责任状
各班主任：
学校安全工作关系到千家万户的幸福，关系到人民群众的切实利益，关系到社会稳定的大局。各班要进一步提高对安全工作的认识，进一步确立学生安全意识，进一步落实本班各项安全措施。进一步提高学生在各种危情下的自救、互救和自我保护能力。各班要经常检查和排除各项安全隐患，认真做好“六抓”（抓食品、住宿、交通、设施设备、教育教学活动、季节性安全）、“六防”（防食物中毒、防煤气中毒、防交通事故、防踩踏、防意外伤害、防溺水）、“一突出”（校园安保工作）、“三重点”（重点部位、重点时段、重点人群）工作，为学生提供安全、健康的学习环境。
夏季已至，一些学生为了避暑纳凉或呈一时之能，纷纷到水库、河道、池塘等非正规场所游泳和戏水，极易发生意外事故。为了保证学生的生命安全，切实做好防溺水工作，特与各班主任签订2011年防溺水管理目标责任书。
一、认真贯彻落实“安全第一、预防为主”的方针，切实做好本班防溺水安全工作。
二、各班要立即开展一次防溺水安全专题教育，以典型事例警示学生，切实提高每一个学生的防溺水安全意识和自护自救意识。
三、要加强管理，严明记录，教育学生坚持做到“七不”标准：即不私自下水游泳，不擅自与同学结伴游泳，不在无家长或监护人带领的情况下游泳，不到无安全设施、无救护人员的水域游泳，不到不熟悉的水域游泳，不到水边玩耍嬉戏，不盲目下水施救
四、天天检查学生的到班情况，切实加强未到学生的追踪力度，对未到或中途请假的一定要履行手续，切实做到家校一家，家校信息保持通畅，并与学生家长签订《防溺水事故责任书》，签订责任书不漏一人，监管责任不漏时段。
五、各班要有组织的将学生分片到组，互相监督，对违纪行为进行举报。确保不出此类安全事故。
校长签字：
分管领导签字： 班主任签字：
防溺水责任状
尊敬的学生家长：
黄河北调之水已来到我镇，由于多年来我镇极度缺水，所以学生们看到后一定会非常新鲜。要求各位家长一定要切实做好对孩子的安全监护工作，严禁学生到坑、塘、沟、渠附近玩耍、滑冰。
家长、学生责任状
1、各位家长一定做好学生的安全监护工作。 2、学生在家中的活动要在家长的视线之内。 3、一定不让孩子去危险的场所游泳、滑冰。
4、一旦发现有人溺水，应及时呼救或打110、120报警，让成年人来抢救。未成年学生切不得盲目下水施救。
学生要认真学习以上内容，家长按以上规定教育学生认真遵守本责任书，认真履行监护人的职责，加强监管力度。
年级 班
学生签名： 家长签名：
xx小学
年 月 日
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