医疗卫生保险制度

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医疗卫生保险制度

一、医疗保健制度改革现状及存在的问题

医疗卫生保险制度

近些年来，许多地方和企事业单位为了控制公费医疗和劳保医疗费用支出的上涨，按照医疗保健费用与个人经济利益适当挂钩的方法，加强了管理，其中有弊有利，归纳起来，主要有以下4种形式：

第一种，把公费医疗和劳保医疗经费包给享受单位使用，即经费包干，自负盈亏，促使享受单位加强对经费使用的监督和控制。但由于经费的使用同享受者个人没有直接的利害关系，失控现象依然存在，或由于企业经济效益不佳而控制过严，限制了一些合理的医疗保健需求。

第二种，把经费交给提供医疗服务的医院（合同医院或职工医院）管理，包干使用，节余归医院。但由于包干定额低和医疗费用不断上涨的客观因素，节余的机会很低。医疗机构在支出大于收入的情况下，又无其它补偿途径，风险较大。

第三种，把医疗经费作为附加工资分给个人，看病交钱，超支不补，节约归自己。采用这种办法的多是经济效益不好的小型企业。这种办法无疑将增加个人的医疗费用风险，使患有重病的职工难以支付高额的医疗费用，而无病者却增加了收入，转化为消费基金，导致绝对平等下的不公，违背了医疗社会保险的原则和社会职能。

第四种，是由医疗费的管理单位，医疗服务的提供单位和医疗费的享受单位三方协约管理，对职工按年龄实行分段定额，超支部分自负一定比例（不超过个人工资收入的5%）。其余实报实销，年终经考核，对管理较好的单位和医院给予一定奖励。

这些改革中试行的各种措施，在部分管理松懈，浪费严重的地区或企事业单位起到了一定的作用，抑制了经费猛增的趋势。但总的来看，由于受多种因素影响，效果并不十分乐观。1989年全民所有制单位医疗费支出达186亿元，比1978年的23.3亿元增长了5.8倍，平均年递增19%，高于同期国民收入生产额年递增14%的速度。公费医疗支出1988年和1989年2年增长幅度高达30%以上，1989年人均医药费支出达145.18元，比1978年的37.5元增长近3倍。导致医疗费用居高不下的原因中有些是客观的，如需求增加、医学科技进步、物价上涨等，有些则是传统医疗保健模式必然要产生的一些弊端。所谓加强管理，控制浪费常受到社会诸多条件的限制，如政出多门、管理人员素质、医患关系、经济责任等。特别是在有计划商品经济条件下，国家（或企业）医院、个人都受自身经济利益的制约，其动因难以趋同。同时，也由于缺乏统一的宏观指导，管理过于分散，产生了一些新的问题：

1．在改革措施上存在一些政策性问题，医疗费同个人挂钩，多数地区的规定只限于一般干部职工，保健医疗人员、优诊人员、离休干部等都不参与改革，即所谓“新人新办法，老人老办法”。这类人员多是年龄偏高、疾病较多、医疗费用支出同一般职工相差悬殊，从而出现了新的医疗保健金分配上的不合理现象，违背了福利保险的公平原则。

2．部门间因经济利益产生的矛盾进一步加剧。因医疗保健制度的改革缺乏客观的管理协调和统一的政策指导，历史遗留的一些问题日益突出。一是医疗保健经费定额长期低于实际开支，在物价指数不断上涨的情况下，经费不足成为突出问题。全民所有制单位1980年～1986年的医疗保健费用总额占据工资总额的百分比分别为8.57%、8.44%、9.00%、9.57%、9%、9.01%和7.99%。1987年全国各省、市、自治区年度人均公费医疗开支超过100元的达11个省份，其中北京、天津、河北、广东都超出到120元以上。超过定额标准的医疗费用均由企业从其它项目中支出，甚至挤占了企业的福利建设基金。二是我国医疗收费标准长期偏低，国家及各级地方财政下拨的卫生经费与实际支出有很大差距，有部分单位甚至还不够发放医务人员的基本工资，差额部分要靠医院自身收入解决，医院必须组织合理的收入才能补偿医疗保健服务过程中的成本消耗。加强对医疗保健经费的管理则意味着医院收入的减少，况且公费医疗享受单位超过定额标准的医疗费用往往由代管医院垫付，这部分费用因地方财政困难而不能如期偿付，给医院资金周转和扩大再生产造成很大困难，也间接地影响到医院保健服务质量的提高，形成恶性循环。三是随着原材料价格的大幅度调整，医药消费品价格也随之大幅度上涨，特别是医药及医疗用品生产厂家实行经济承包、独立核算以后，被-迫转向利润较高的产品生产，一大批价格昂贵的新型药品及医疗器械投入市场，加之医疗卫生部门引入的高级医疗设备，使医疗服务成本大幅度增加，出现了新的“看病贵”问题，使社会各界难以承受和理解，甚至把责任强加给医疗卫生部门。这种同社会主义医疗保健制度初衷不相和-谐的势态，通过局部调整是难以解决的。

3．社会化程度低，管理机构仍不健全。我国医疗保健制度建立以来，始终由卫生、财政和劳动人事、工会部门分头管理，对存在的诸多问题难以统一协调。劳保医疗实质上属于单位保险，在制度上没有体现医疗保险固有的社会属性，苦乐不均的情况在不同企业很突出。尤其是中小单位及老龄职工比例较大的单位，无力负担巨额的医疗费支出，有些职工的医疗费用长期拿在手里无法销账，不仅影响了基本的医疗保健，甚至给一些长期患病的职工带来生活上的困难。这种相对闭锁的医疗保健制度使单位间不能通过社会机制进行合理的分配和调剂，使医疗保险的社会机能难以实现。

4．制度单一，不适应多种经济成分和多种用工制度的需要。医疗保健费用集中用于国家职工的保健消费，80%的农村人口仍处于自费医疗状况，国家医疗保健费用分配极不平衡。

这些问题的产生，从深层次上反映了我国医疗保健制度的诸多弊端，也深刻启示我们，医疗保健制度改革是一项复杂的社会工程，必须全盘规划，国家在高层次上予以协调。否则，只通过局部调整，难以达到医疗保险的社会目标和高效益。

二、医疗保健制度改革的制约因素及政策建议

1．急剧变化的人口年龄结构。目前我国社会和经济发展面临的一个重要问题，是人口结构将迅速出现老龄化。近些年来计划生育政策的实施，医疗保健服务质量的提高，食品营养和卫生条件的改善，不但影响人口总数，更重要的是影响了人口的年龄结构。根据人口普查和年龄推算，我国人口年龄结构到2000年将进入老年型，65岁以上老人将达到7%， 60岁以上老人将达到10%。2015年～2035年为我国老龄化高峰期。按照世界银行的预测，中国老年人口的比例可能会以每30年增加1倍的速度发展，到2040年老年人口在总人口中所占比例将达到28%，平均每4人中就有1位老年人。这一严峻的变化趋势甚至将超过西方发达的资本主义国家。

从我国疾病谱转化的格局看，老年性疾病已占有重要比例，人口的老龄化将带来更多的医疗保健需求，医疗费用开支也将大幅度增长。因此，在制定我国医疗保险的目标模式时，必须审慎考虑老年人口的医疗保险基金问题。较好的办法一是建立新的医疗保险制度，在在职职工中按年龄组（由低到高）适当提高保险税率的起征点。二是在老年社会统筹基金中要适当安排医疗保险基金的比例，增加老龄人口的医疗保健基金储备，以便在2000年以后，减轻国家的经济负担，既达到处理好老有所养，病有所医的社会保障目标，又为保证国家必需的积累和经济建设的顺利进行提供安定的社会环境。

2．不合理的消费结构。目前，我国人民生活水平已有了大幅度的提高，但由于在宏观政策上缺乏诱导及传统消费意识的惯性作用，过度追求现代化生活标准一度成为人们的消费倾向，消费结构同我国现阶段的经济发展水平很不适应。主要表现为：（1）与物质消费增长相比，包括医疗消费在内的文化生活消费增长较慢，我国家庭收入的增长部分绝大多数用于购置耐用消费品，用于文化生活，健康保健的消费支出偏少。1987年我国城镇居民家庭平均每人全年生活费支出构成中，文化生活及医疗保健支出仅占7.7%，其中医疗用品及药品支出仅占1%。（2）与物质形态的消费增长相比，劳务性消费增长较慢。这主要是由于我国第三产业不发达，第三产业所能提供的劳务性消费的数量和质量远远不能满足人们的需要，如社会保障、社会服务，服务劳务价值等等。

因此，医疗保健制度的改革，一是要大力开展健康教育工作，普及科学知识，让全社会各部门充分认识到增强人民健康水平是各个部门、各个行业不可推卸的责任，是社会主义精神文明建设的需要，并使广大人民群众自觉地、广泛地参与卫生保健活动，提高人民群众的自我保健意识，自觉纠正不良的医患行为。二是从政策上加以引导，在法律上予以制约，适当增加个人健康投资，实行医疗保健费用与个人挂钩的新的保险体系。三是要随着国家和地方财政经济状况的好转，不断增加卫生投资，保证医疗保健质量的不断提高。

3．产业结构变化及劳动力的流通。社会就业、社会保障是社会安定的基础。特别是在改革中要搞活用工制度，使劳动力随产业结构的变化合理流动，必须要有较为完善的社会保障和国家保险体系与之相呼应。近4年来，搞活用工制度，调整劳动就业结构是我国经济体制改革的重要内容。

随着我国工业的快速发展，产业结构调整过程中待业问题及农村劳动力过剩的问题仍十分突出。据国家有关部门预计，1989年底全国待业人数接近600万，1999年底达700万，待业率增至5%，是1982年以来待业率最高的一年。在农村，由于耕地面积的减少，农村劳动力每年大约有 1500万人口流入城镇，这部分劳动力同目前全国城镇500多万个体工商户及待业人员共同构成社会流动人口。人口的迁移和商品的流通带来了社会污染、疾病伤残等一系列问题。从保护这部分劳动者的利益和维护社会安定的角度出发，建立强制性不同层次的社会保障和医疗保险制度，已成为我国社会发展的客观要求。拉开档次，建立不同层次的城镇职工和农民医疗保险制度，有助于阻止大量农业人口拥入已拥挤不堪、就业不充分的城镇，吸引他们在当地选择就业出路，促进乡镇企业的发展；同时，使城镇劳动力在待业过程中度过由于疾病可能带来的经济风险。因此，建立新型的医疗保险制度，必须适合我国就业结构的变化趋势。这样，不仅有利于提高社会劳动力的健康素质，而且有利于调节劳动力的合理流向。

4．我国经济发展不平衡，城乡差别仍较突出。我国是一个拥有11亿人口的发展中国家，其中80%是农村人口，经济状况比较落后，社会资源、科学技术及医疗系统提供能力分布参差不齐，地区间经济发展很不平衡。沿海地区优于内陆地区，内陆地区又优于西部地区，特别是经济体制改革以来，沿海城市工商业得到快速发展，人民生活水平和消费水平得到较高幅度的提高。地区间居民经济收入上的差异，影响着人们对医疗保健数量和质量的不同需求，影响着消费结构的构成。

我国经济发展不平衡的另一个标志是城乡差别依然存在。城市居民与农村居民之间收入差别较大，直接影响着城乡居民的消费需求、消费水平和消费结构。处于不同经济收入的城乡居民对医疗保健的消费有着较大差异。可以说，在我国财政尚无经济实力向农村劳动力提供医疗保险基金的客观前提下，农村人口收入较低和生产方式相对分散的情况，是阻碍我国现行医疗社会保险走向高度社会化的经济屏障。另一方面，就农村来讲，农村经济体制的改革，促进了农村经济的全面发展，农民的收入增长较快，1987年农民平均纯收入463元，比1982年的270元增加193元，扣除物价因素平均每年增长8.6%，农民寻求医疗保障的愿望和要求随着生活水平的提高日益强烈。近几年，在卫生部门的参与和指导下，在农村试行个人和集体集资医疗保险的试点工作（如上海市金山县，四州省简阳县、眉山县，山西省翼城县等）取得了明显的效果。上海市金山县对实行医疗保险的亭新乡进行抽样调查，农民306户，1066人中，对医疗保险满意和基本满意的占98.4%。河北省自1984年推行免疫保偿制以来，入保儿童逐年增加，据1988年10月统计，全省18个地、市已有148个县、区，3387个乡镇，43 844个村开展了这项工作，入保儿童已达到3 372 727名，占全省应入保儿童总数的64.76%，全国各省的情况与河北省基本相同。这些实践经验表明，虽然目前还无法实行国家“色彩”的全民医疗保险，但建立中国特色的以集资为主要内容的农民医疗保险的时机已基本成熟。因此，照搬西方发达国家的模式，建立一个适用全国的医疗保险模式是根本不现实的。必须从我国实际出发，建立各种形式的、适合不同生产力发展水平的医疗保险制度，逐渐向全民医疗保险过渡。

三、医疗保健制度改革的目标原则及其基本框架

医疗保健制度改革，应坚持以下原则：一要兼顾国家、集体、个人三者利益关系，强化受保者个人的责任感。受保者除按规定交纳医疗保险金外，在看病就医时要根据病情、病种合理自负一部分医药费用，切实体现保险制度的权利与义务关系。二要兼顾目前利益和长远利益，在国民经济不断增长的基础上，国家保险制度要有利于引导和调整消费结构，适时调整投保者个人对健康投资的水平和比例，有计划地按比例逐级提高人们的保障水平。三要适应发展社会主义有计划商品经济的要求，建立形式多样、项目不等、不同地区标准有别的多层次的国家医疗保险体系，使之同我国现阶段公有制为主体，多种经济形式并存的社会制度相适应。四要逐步建立由国家、集体、个人共同承担责任和义务的医疗保险基金及管理机构。

按照这些原则和社会保障制度的内在要求，新型医疗保险的基本框架模式应该体现：（1）公平性。即地位平等、权利平等的基础上机会均等，坚持权利和义务对等的原则，通过合理的再分配政策，调节由于收入上的差别造成的社会矛盾，由于疾病给家庭和个人造成的经济风险，使社会所有成员都能享受国家保险制度所提供的基本医疗经费保障，以保证人们基本的生活权利和基本的医疗保健需求。（2）伦理性。既能够体现社会主义的人道主义精神和对人的价值、权利和尊严的维护，又能够较好地调节人们的行为，使人们感到这是人们所共有的事业，不仅有享受的权力和义务，而且有维护和参与建设的权力和义务。（3）社会性。由政府立法确定社会成员享有参加医疗保险的权力和义务，从而充分体现其保障性、强制性和福利性。各级政府依照法律规定，根据当地经济状况，建立不同形式的医疗保险制度，并通过相应的职能机构负责社会的医疗保险工作。这种医疗保险的基本框架在纵向上应分为：国家职工医疗保险、国家公务员医疗保险、农民医疗保险和为社会闲散人员及特种需求设立的医疗保险；在横向上应划分为：区域性医疗保险和商业非盈利性医疗保险。

四、改革医疗保健制度需要的配套措施

建立新的医疗保险制度，是一个新旧制度交替、新旧观念转变的复杂过程，会出现各种各样的问题，不能急于求成。只能在深入调查研究的基础上，由点到面，逐步完善和发展。根据我国的实际情况，要同步解决以下几个问题：

1．逐步建立和完善医疗保险制度的法制管理。法制建设上疲软和欠缺是我国社会保障制度长期缓慢发展的原因之一。实践证明，任何一种社会形态，总是在一定的社会秩序条件下运转的，而这种秩序又都是通过法律规范建立并得到维系的。目前，世界上许多国家对各种医疗保险都有立法，使该制度受到法律的保护，在人们的心目中有很高的信誉，促进了该项工作的完善和发展。因此，各级政府都应重视和加强医疗保险制度的法制建设和管理。在立法层次上，由于各地情况不一，在难以制定出全国统一的法律规范之前，应鼓励地方先行制定地方性医疗社会保险法规和规章，为全国统一立法摸索经验、打下基础。在立法步骤上，因缺乏实践经验，制定法律的条件还不成熟，可先制定相应的规章或条例，逐步向国家立法过渡。通过各种形式的立法，可以增强投保人、投保单位和承保单位的责任感，约束人们的行为意识，保护各方面应有的权益，加强科学管理，使医疗保险制度沿着社会主义方向健康发展。

2．加强对医疗保险管理机制的研究。医疗保险管理，其关键是控制好基金的使用。要运用科学的方法，对各种费用做出测算，投保税率、偿付办法要通过对当地经济状况、价格水平、医疗保健需求和利用等综合考察后方能确定，特别是农民医疗保险。所谓多种形式，就是在考察社会综合因素的基础上，根据农民经济承受能力设计不同的投保税率和偿付方式，同时，要注意研究医药费用增长过快的制约措施。虽然医药费用增长是社会发展的必然趋势，但必须采取有效措施控制其上升速度。目前，许多国家开始注重加强对供需双方的限制。对需方一是增加个人医疗费的负担比例；一是改革偿付方式。如美国的HM0s预先定额补偿办法和按诊断组定额补偿等。对供方则采取合理限制贵重医疗设备的购置和使用，限制不必要的化验检查，限制医疗机构及医务人员增加等措施，来降低医疗成本，其中有些有益的经验值得我们研究和借鉴。

3．完善医疗机构补偿模式，不断提高卫生保健服务质量。必须根据我国经济发展水平和经济制度对社会福利水平进行调整，具体到医疗保健福利水平上，必须以社会现有经济实力和国家财力所能提供的卫生经费水平为转移。长期以来，我国医疗保健福利水平是从良好的主观愿望出发，医疗服务收费标准越压越低，而国家提供的卫生事业费却无力相应地增加，其结果是医疗保健及各种卫生福利设施“两头受挤”，发展缓慢，远远不能满足人民群众日益增长的医疗保健需求。因此，必须认真总结历史经验教训，按客观规律办事。

完善卫生事业补偿办法有两个途径：一是国家要增加对卫生事业的投资，保证卫生事业有计划、按比例发展；二是调整现行医疗收费标准，逐步实现按成本（不含工资）收费，使医疗机构能在收支平衡的基础上不断发展，保证医疗保健服务质量不断提高。这个问题解决了，医疗保险基金就不再是医疗机构用于填补经营亏空的主要来源，双方的利益关系则易于趋向一致。医疗机构要加强管理，接受医疗保险机构的监督和审计，共同维护医疗保险所系三方的利益，从而理顺医疗保险的运行机制。

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