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有关医疗卫生的制度
罪犯在 监狱接受医疗是监狱工作的一项重要内容。在改造罪犯的过程中，监狱医院参与保外就医、暂予监外执行等病残鉴定，诊治病犯的活动，既是医疗行为，又是执法行为，对于保障罪犯的生命健康权，促进罪犯改造,履行监狱职能起到了积极的促进作用。然而，随着我国民-主、法制进程的发展，国家各项医疗法律、法规不断健全、完善，监狱医院的发展显得相对滞后。由于监狱环境、就诊对象的特殊性，使得某些医疗法规难以有效落实，有些法规还与监狱管理现状相冲突。我们必须正视的现实是，各项医疗法律的颁布是在全国范围内普遍存在并适用的，并非因为监狱的特殊性而应予惠顾。如何正确适用法律并兼顾监狱自身特点构建监狱特色医疗制度体系，最大限度地减少医疗事故、纠纷及执法不作为等已刻不容缓。本文拟从现实工作的视角分析监狱医疗工作中存在制度不完善之处及医事法律与监狱医疗现状的冲突，并试提对策。
一、监狱医疗制度的现状分析
制度是规范行为的准则，也是前人工作经验教训的总结积累。设置医疗制度的目的是规范各种诊疗操作以使之标准化、严谨化，符合科学本质的要求。对于监狱医疗机构有着双重的管理标准。在医疗质量、规范操作、职称评定等医疗行为方面遵循卫生行政部门的制度，而在病犯管理、医疗执法等方面又必须遵循监狱方面的管理规定。两种标准都应不执不扣地执行。然而，在现实工作中并未对二者有机结合好，存有厚此薄彼现象，这也给监狱医疗工作带来潜在隐患，究其原因，这应是制度设置的缺憾。从目前多家监狱医院的管理现状来看，大多数医院具有一些较完备的各类规章制度，对于医疗体制的规范运行起到了一定的推动作用，在罪犯改造进程提供医疗保障，在医疗执法中履行保外就医、暂予监外执行、病残鉴定，减少刑罚执行成本等方面履行了应有的职能。同时我们也应看到，监狱系统医疗机构缺乏专门的、统一的医疗法律法规制度，没有权威的、规范的、统一的管理标准，在某些管理方面无所适从，往往自行制定一些零散的制度和规定，而这些制度和规定是否符合国家规范，是否切合监狱管理实际，值得商榷。现从医疗制度中的不完善之处略作分析。
（ 一）医疗质量管理体系不健全。单从医疗质量管理的标准来说，应完全遵守卫生行政部门的标准。如病历、处方书写合格率，院感率、床位使用率、病床周转次数等等。医疗工作很大程度上在围绕这些标准在运行。由于监狱医疗机构就诊对象的特殊性，在医疗质量管理上我们在遵守国家标准的基础上又具有自身的特色，而这些尚无统一标准。常见情况有：
1、医疗用房不规范。卫生行政部门对于各医疗用房有严格标准。如手术室、注射室、供应室、口腔科等的设置，不仅要求规章制度健全、上墙、内部流程合理，现在还要求建筑面积达标。作为有的监狱有分散关押点的，还设有卫生所。卫生所如何设置，房间功能如何划分，能做或应做哪些诊疗措施，没有规定。这些问题虽不是医疗质量的直接指标，但与医疗质量的优劣密切相关。
2、欠缺监狱特色的医疗质量指标。常见医疗质量指标评价虽通行于全国各卫生部门，作为监狱医疗机构在遵循的基础上应有自身的特色。罪犯的疾病不仅是一种生理过程，也与改造环境、思想矛盾、执法过程、劳动生产，甚至是狱内暴-力事件等综合因素密切相关。监狱的医务人员在书写病历、处方，或给予辅助检查必然要涉及到这些情况的记载。笔者认为加强医疗质量的管理是提高诊治效果的措施之一，我们应清晰地认识到监狱医疗机构在诊治的有效性、及时性方面与地方医院仍有差距，这是历史的现状。我们只能努力地提高诊疗效果。正因为如此，监狱医疗机构的医疗文件具有部分执法文书的性质。为了证明对病犯最大程度的关心与尽力，在书写各类医疗文件时应将与改造有关的内容一并纳入。如处方上应加写队别，便于查找；住院病历个人史中应简要书写犯罪史，促使民-警医生多了解病犯从而加强沟通；对于自杀、自残、打架斗殴的病犯应详细描述时间、地点、方式等过程。
3、治疗协议书委托授权签字不明。很多治疗措施需要有相关人签字才可施行。常见的如手术协议书、特殊检查协议书、麻-醉-药品使用知情同意书等。有些协议书病犯本人能作主，但在急、危症情形下，而治疗措施又必须及时进行，由谁来负责签字，签字者对出现的风险或意外后果是否承担责任，如无人签字导致未能及时治疗，责任又由何人来承担，没有具体规定。在实际工作中，如手术时，为了救治服刑人员的生命，一般由分管民-警来签字，手术如有意外，服刑人员亲属追究起来，往往很难沟通，甚至造成无理缠访、闹访，当初良好的愿望与实际效果大相径庭。
（二）医疗文件管理体制不健全。医疗文件常指住院病历、门诊病历、处方及各类与医疗工作有关的登记。医疗文件是各类诊疗活动的一种证明，也是续诊续治的一种病史资料。国家对于各类医疗文件的保管有一定的期限规定，如普通、急诊、儿科处方保存一年，精二类处方二年，麻醉及精一类处方保存三年，住院病历50年、门诊病历从最后一次就诊始十五年等等。而作为监狱医疗机构，对待医疗文件应有更严格的规定。因为在罪犯服刑改造期间，虽然监狱机关从执法的角度,对其实施的医疗活动均严格依法,并做到竭尽全力,但无庸讳言,监狱医疗机构与社会专门医疗机构相比,在医疗技术水平、服务能力等方面还是有一定差距的。狱内服刑的罪犯如对监狱机关的医疗诊治、救治工作情况有异议的，有的尚能及时反映，民-警也会予以及时说明、教育，帮助其消除误会；但个别的服刑人员在主张权利方面心存顾忌，即使监狱为其设置了诸多权利诉求渠道,也可能不能如实表达诉求，或者也有的服刑人员仍不能完全理会监狱机关对其诊治工作情况的说明、教育。但是，当他们刑满释放之后，对本人认为监狱医院有过失或未能及时有效处理疾病情形的，也很可能会通过诉讼等方法来要求解决。如此，监狱医疗文件的保管措施是否应有别于地方卫生行政要求，笔者认为只能更严格，应从诉讼证据学的角度来认识此问题。但究竟应保管多长时间，住院病历、门诊病历、影像资料、转诊外院资料、各类登记如何区分，如何建立统一的档案制度，目前尚无统一规定,应及早研究明确。
（三）人才培养与梯队建设抓得不够。人才是支撑和推动各类工作有效开展的保证，医疗工作更是如此。没有过硬的医疗技术人才队伍，不可能出现较好的诊治效果。人才培养事关监狱医疗工作的优劣。而监狱医疗工作实践少，诊治水平相对较低，更使得医务人员必须经常性加强继续教育。从各监狱单位实践来看，医务人员进修学习机会相对少些。所以，更应以统一制度的形式规定医务人员的人才培养问题，切实不断更新医务人员知识结构，了解、掌握社会同步发展信息，有技术人才的支撑，诊疗质量必然会提高。也有利于各单位形成人才梯队，形成良好的技术教育循环。
另外,在职称聘用方面也无相关规定，有职称而不可用，医务人员学习动力缺乏，普遍缺乏积极探索精神，这也间接使得医疗技术水平提高得不快。
（四）仪器设备购置、使用与管理方面存在漏洞。近几年，各医疗单位陆续购置了一些仪器设备，应该说有了一定的进步。但同时我们也看到由于没有统一有效的制度管理，我们在购置仪器及管理方面水平不高，甚至出现需要与浪费并存的现象。一方面，各监狱医院需要各种必备仪器，在这种要求不可能全部满足的情况下，应如何将有限的金钱购置必须、迫切的设备设施,解决主要矛盾。还有如何避免浪费的问题，有的单位购置的某些仪器使用率极低，在维护、保养、责任人方面也无具体规定,也值得注意。
当然，在其他方面也存有制度不健全的方面，如业务学习开展、科室设置、防疫卫生工作的系统开展等。
二、医疗法律法规与监狱制度现状的冲突
近十年来，国家医疗法律、法规不断健全，而监狱医疗机构无论是在认识上还是行动上都相对滞后，医事法律的施行与监狱制度产生较多的冲突。主要现象有：
（一）《执业医师法》与监狱医疗机构医生执业类别的矛盾。《执业医师法》第十四条、第二十一条等规定的主要内容为“医师注册后应与执业类别一致、在执业范围内进行医学检查、疾病调查、医学处置”。监狱医院不可能分科很细，特别是临床医生往往以普内、普外为多，而病犯来就诊，其疾病可能源于任一生理系统。简单地说，内科医生不能看外科病、外科不能诊治内科病，此科不能诊治彼科的疾病。如果不这样，那就违反了《执业医师法》。而绝大部分监狱医院不能做到这一点，尤其是在民-警医生值班时。
（二）《医疗事故处理条例》与监狱维护改造秩序的矛盾。监狱刑罚执行功能得以正常发挥的前提是监狱的安全稳定。民-警管理服刑人员往往也以安全稳定为第一要务，虽然在病犯治疗工作上严格按行业规定执行，但对于罪犯的某些疾病常常不会对其详尽说明，以防产生心理波动而发生意外。如对HIV病犯、重症疾病保外的病犯等。另外，医疗文件也不允许罪犯个人保管。而《医疗事故处理条例》中明确规定了患者有“复印权、知情权”，如何将法律的规定结合实际地落实到监狱，应当引起重视。
（三）《药品管理法》若干规定对监狱的影响。《药品管理法》第二十二条“非药学人员不得从事药剂技术工作”。作为监狱医院卫生所内的药房，由民-警医生兼职的是否符合上述规定。
（四）若干卫生规范对监狱的影响。卫生部医法监（2002）282号文《消毒技术规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等规定，在监狱往往难以落实。如 《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》中有关内容“配备专用全自动高温蒸气灭菌器，一个治疗室使用面积不少于30m2、具有口腔执业资格等”，就目前的现状看，监狱还没有做到完全达标。
三、改革取向及对策
面对国家各类医事法律、法规，监狱医疗机构只有遵守的义务而无改变的权利。如何顺应社会的发展，最大程度地履行监狱医疗机构的职能，笔者认为应在遵循国家法律的基础上尽快完善相关规章制度，编纂监狱系统医疗机构统一管理制度与标准。这样做的利势在于，既遵守了法律又尽力弥补了工作中的管理不足，能尽可能地避免医疗事故与纠纷，从而不断提高诊疗水平。如何构建监狱特色医疗制度体系，提拙见如下：
（一）在构建原则上首先应明确在遵循上位法的基础上与监狱实际相结合。国家固有的法律、法规必须遵守，但在管理制度上可以完善。
1、实施全科医师培训。适用于社区与基层医疗工作的需要，监狱医疗机构可分期分批培训全科医生，如此可避免执业类别的冲突。
2、对于病犯的“复印权、知情权”等问题，各级领导、管教民-警应逐渐改变认识，该让其知道的应当告知，如防止应激突发事件的发生,可以从采取管教、管理方式或夹控手段等方面来完善；对于科室设置等问题，医疗机构在设置医院布局时应予充分考虑，并向当地卫生行政部门申请确认。
（二）建立统一的具有监狱特色的医疗质量管理制度。在遵循地方卫生行政部门的质量评价基础上，揉合监狱管理要求，如在住院病历个人史中简述犯罪史，如对有到外院转诊的住院病犯,应在病程记录中详细载明转诊诊疗情况。处方上增书队别等。
另外,在卫生所设置上应规定明确，从事治疗措施、应配备哪些器械，药房如何管理等。
（三）加强设备购置、使用和管理。应增设大宗仪器购置论证制度，应由各医院院务委员会及监狱领导参加，切实论证购置可行性，并报上级主管部门批准。管理上应落实到专人，杜绝因保养不到位而降低使用寿命现象。
（四）建立完善统一档案管理制度。从证据学角度认识医疗文件保存的重要性，规范各监狱医疗机构档案室设置，各类医疗文件保存期应符合国家规定，并视情实施更为严格、更为长久的保存期限制度。即使一般的病犯诊治资料台帐，至少也应待出狱后按规定销毁。
（五）统一、合理设置医疗机构行政、业务科室。根据各单位工作人员数量、构成统一设置科室，划定职能明确而具体。这样可使业务管理、质量管理、行政管理、后勤管理形成和-谐有序的系统，职责分明,避免事不关已、遇事推诿现象。
（六）建立健全人才继续教育、培养机制。应通过统一规定，按各单位医技人员比例，定期选送进修、培训，促进医疗技术持续进步。同时应建立并实施职称聘用制，提高卫技人员工作积极性。在相对较缺的医技人才引进上应早做准备,避免脱节。
（七）进一步重视防疫卫生工作制度的构建。将《传染病防治法》等卫生防疫法规有效落实到监狱中，根据监狱特点制定常规工作制度,规范传染病上报、病犯管理、季节性流行病防治等工作。
此外，病犯带药、外出转诊、建立责任追究制度等监狱特色的医疗制度也值得关注。
构建统一的监狱特色的医疗管理制度，并使之成为和-谐、有机、联系的整体。笔者认为有利于各医疗单位在医疗工作中有标准可行，有据可依，也利于上级主管部门评价、比较并有效指导各单位工作开展，通过制度加强医疗机构的行政、业务管理，促使监狱医疗工作质量不断提高，推进监狱全面质量建设，提高监狱公正文明执法水平，确保监狱机关职能履行。
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