村卫生值班制度

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村卫生值班制度

我国是一个农村人口占绝大多数的发展中国家，如何深化农村卫生体制改革，促进农村卫生事业发展，增进农村居民健康，直接关系到国民经济和社会发展战略目标的实现，关系到农村的社会稳定。我国从1994年就开始进行医疗改革试点，1998年医疗改革进入组织实施阶段。在一些经济欠发达的地区，特别是偏远山区，一名普通农民的医疗费一年只有几十块钱，甚至有的地方农村几乎就没有医疗费。生病对于一个年收入只有几百元的农户而言如晴天霹雳一半，根本无法承受。2000年7月，全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议召开，农村医疗卫生体制改革得以全面展开。但从总体上看，改革成效甚微，农村卫生工作仍比较薄弱，存在诸多问题，面临着很多新的挑战，如何以比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，从而满足广大农民的基本医疗服务需要，解除农民的后顾之忧是当今医疗卫生体制改革及完善构建和-谐社会的当务之急。

村卫生值班制度

一、我国医疗卫生体制的现状和不足

从1949年到2001年，全国农村婴儿死亡率从20％下降到3.38％，农村孕产妇死亡率从1.5％下降到0.06％，传染病发病率从20％下降到0.19％。农村的环境卫生面貌发生了很大变化。农村人口平均期望寿命从1949年的35岁上升到2000年的69.55岁。20世纪70年代，农村合作医疗的覆盖率达到全国行政村（生产大队）的90%；合作医疗（制度）与农村保健站（机构）及数量巨大的赤脚医生队伍（人员）一起，成为解决我国广大农村缺医少药的三件法宝，被世界银行和世界卫生组织誉为发展中国家解决卫生经费的唯一范例。

但是，我们应该看到，如此辉煌的成绩主要得益于50年来经济发展水平的提高、计划经济体制下的社会主义制度优越性以及中央集权制下卫生资源的动员力量，农村医疗保障制度的贡献率是极其有限的，并且是趋减的。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度越来越难以解决农民的基本医疗保障问题，其弊端逐步暴露出来。１９９７年１月，中共中央、国务院发布《关于卫生改革与发展的决定》，要求各地积极稳妥地发展和完善合作医疗制度，重建合作医疗制度再度形成，但过程虽然热闹结果却并不理想，到1997年底，合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的１７％，农村居民参加合作医疗的比例仅为９.６％。1997年以后，减轻农民负担、提高农民收入成为农村中心工作，合作医疗再没有人提起了，多灾多难的农村合作医疗从此一蹶不振。目前，大约只有10％的行政村还残存着合作医疗保健制度，医疗保障在中国绝大多数农村地区已成昨日黄花！

9G#o\http://cankao.gcw818.com我国的医疗保险制度改革，随着1998年12月《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布，在全国拉开了正式实施的帷幕，并要求“三改并举”，同步推进医疗保险、医疗机构和药品流通体制改革。改革的总目标就是，用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务。刚开始不可避免碰到许多的困难，但是到2001年６月底，我国医疗保险制度改革取得突破性进展，全国３４９个地级以上统筹地区中，３０７个已经启动实施，占全国的８８％；覆盖人数达到５０２６万人，占全国应参保人数的３０％。已经启动城市运行平稳，基金收支平衡，得到广大职工的欢迎。

但是据我们调查发现，农村地区总体的医疗体制还是不完善的，农民的健康卫生得不到有力量的保障，具体有以下几个方面：

1、农村公共卫生投入严重不足。

农村公共卫生支出的增长主要由于人员经费增长拉动,公务费和业务费几乎没有增长甚至下降。农村公共卫生的公务费和业务费中,政府支出逐渐走低,公务费和业务费从１９９１年的２．５８亿元下降到２０００年的１．８４亿元,剔除价格影响因素,年均增长速度为-１０.７%；致使公共卫生机构通过“有偿服务”进行“创收”,来解决业务活动经费不足的问题（见附表1[1]）。农村基层预防保健服务经费严重不足，预防保健工作有所削弱，某些已经消灭或已被控制的传染病、寄生虫病、地方病在一些地方时有回升，而且新发生的病种也有不同程度的流行。

附表1：农村公共卫生领域财政支出结构趋势变化分析

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

政府财政公共卫生支出总额 7.49 8.27 9.14 11.40 12.70 13.90 15.68 17.33 17.67 19.66

人员经费 3.70 4.68 5.49 7.69 8.67 9.96 11.48 13.45 15.21 17.49

公务和业务费 2.58 2.12 2.08 2.10 2.21 2.15 2.01 2.05 2.10 1.84

项目补助 1.21 1.48 1.58 1.61 1.82 1.80 2.19 1.83 0.36 0.32

2、卫生资源分布不合理，农民健康状况明显低于城镇居民。

我国卫生资源配置严重的不合理,据统计,1998年全国卫生总费用为3776.5亿元,其中政府投入为587.2亿元,而用于农村的卫生费用为92.5亿元,仅占政府投入的15.9%。当年,城镇人口约为3.79亿人,平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务;乡村人口为8.66亿,平均每人享受相当于10.7元的政府医疗卫生服务,前者是后者的13倍。农民缺医少药的问题严重，卫生部副部长朱庆生说，现在中国的农村确实有很多人看不起病。根据统计数字和农村调查研究的结果，估计有40％—60％的人，因为看不起病而因病致贫、因病返贫。在中国的中西部地区，因为看不起病、住不起医院，因病在家里死亡的人数估计在60％—80％[2]。世界卫生组织通常用三个指标来衡量一个国家(或地区)居民的健康水平，即孕产妇死亡率、婴儿死亡率和人均期望寿命。根据卫生部统计数字表明，我国孕产妇和儿童死亡率城乡差距明显(附表2[3])。2002年城市孕产妇死亡率

附表2：监测地区孕产妇和儿童死亡率

合计城市农村

2001 2002 2001 2002 2001 2002

孕产妇死亡率(1/10万) 50.2 43.2 33.1 22.3 61.9 58.2

新生儿死亡率(‰) 21.4 20.7 10.6 9.7 23.9 23.2

婴儿死亡率(‰) 30.0 29.2 13.6 12.2 33.8 33.1

5岁以下儿童死亡率(‰) 35.9 34.9 16.3 14.6 40.4 39.6

为22.3/10万，而农村孕产妇死亡率是58.2/10万，高出城镇2.6倍；城市婴儿死亡率是12.2‰,而农村婴儿死亡率33.1‰，高出城镇2.7倍。卫生部2004年第三次国家卫生服务调查主要结果显示，过去五年，城市居民年均收入水平增长8.9%、农村增长了2.4%，而年医疗卫生支出城市、农村分别增长了13.5%和11.8%。如诺贝尔经济学奖获得者Ｓｅｎ（1989）在80年代末就指出,尽管改革后中国农产品和农民收入大幅度增长,但在生命统计上却相对停滞或退步。央视新闻频道曾报道过某农村的一个乡医居然还在使用25年前的听诊器，而这个25年前的听诊器竟然是他给乡老百姓治病的唯一的医疗设备，可见，农民医疗保健问题已经严重制约了我国农村社会经济的进一步发展。

3、农村卫生人员素质低，人才匮乏。

卫生技术人员是卫生资源的重要组成部分，也是反映一个国家和地区卫生服务水平的重要标志。截止至2000年底，①我国有乡村医生1067269人，比1990年的776859人，增加了29万余人；②平均每村乡村医生数为1.56人，比1990年的1.01人，提高了55个百分点；③乡村医生培训合格率为86.01%；其中45岁及以下的乡村医生接受“两化教育”（系统化、正规化中等医学教育）合格比例达到了82.27%；46岁及以上的乡村医生接受中专水平、逐项业务培训合格比例达到了89.77%。[5]根据卫生部《2004年中国卫生统计提要》表明，我国乡镇卫生院拥有博士、硕士学历的高级卫生技术人员为零，大学本科学历人员1.6%，大专学历人员17.1%，中专学历人员59.5%，高中以下学历人员21.8%人。以上数据反映出中国农村卫生技术人员的现状是：高学历人才奇缺，卫生人员素质低。

附表3：卫生技术人员学历构成

博士硕士大学大专中专高中以下合计

医院 o.3 1..3 17.9 29.5 41.7 9.3 100%

乡镇卫生院 o o 1.6 17.1 59.5 21.8 100%

（注：数据来源：卫生部《2004年中国卫生统计提要》）

4、新型农村合作医疗制度实施举步维艰。

建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措。但经过试点工作发现很多问题，首先是农民对新型农村合作医疗制度认识不足，疑虑重重。这里有宣传教育不到位的因素，更重要的原因是农民对国家的农村卫生政策的稳定性和系统性信心不足，可预期性的利益渺茫。其次是药品价格居高不下，农民不堪负重。改革开放后，虽然农民收入增加了，解决了温饱问题，但看病难的情形越来越严重。2003年我国农民人均收入是2622元，而农民住院例均费用是2236元。也就是说，如果有一个农民住院，他全年的收入可能都要花在医疗费用上。第三，农村医疗机构管理混乱。到2003年末，全国共设立51.5万个村卫生室，其中：村办27.7万个，联营3.6万个，乡卫生院设点2.6万个,私人办15.8万个。[6]而且相当多的村办卫生室也名不符实。所以私人或家族式的医疗服务网点，使农民对自己的资金投入缺乏安全感。

二、我国农村医疗体制改革的定位和方向

为推动农村医疗卫生事业的改革，国家也采取了一系列政策，如医药分家、药品的招标采购、医疗机构的分类管理、乡村卫生服务管理一体化、建立新型农村合作医疗制度等等，但都没有从根本上解决农民医疗保健问题。改革的成效与人们的期望值相差深远，其中农村卫生改革的定位和方向不明确是重要原因。

首先要坚持一种思想，就是农村医疗卫生事业是社会公共-产品，是福利性的公益事业。

“农业、农村和农民问题,始终是一个关系我们党和国家全局的根本性问题”[7]。农村卫生事业的发展政府有不可推卸的责任，主要靠政府财政支持，而决不能简单市场化。我国的公共-产品供给一直实行城乡分割的“双轨”制。为农民提供基本而有保障的公共-产品，有利于打破城乡分治的基本格局，有利于推进城乡协调发展，也有利于党的农村基本政策与改革发展的进程相适应。20世纪80年代以来，农村合作医疗体制基本解体，绝大多数农民成为自费医疗群体。由于农民收入增长速度跟不上医疗费用的上涨速度，农民看不起病的问题比较突出。对广大农民来说，“健康就是财富，疾病就是贫困”。所以，农村医疗卫生事业应作为基本的公共-产品，需要国家财政的大力支持。只有政府有效提供农村公共卫生服务，化解农村社会矛盾、减少社会风险，才能保持国家长治久安和社会经济的可持续发展。

其次要树立一种理念，就是以人为本，以农民为本，缩小城乡差距。

为了我国社会经济的可持续发展和长远利益计，在广大农村实行“休养生息”政策，增加农民收入，提高农民抵御天灾人祸的能力。如2004年中央一号文件决定对农民实施“两减免、三补贴”（取消除烟叶以外的农业特产税，减免农业税，对种粮农民实行直接补贴、良种补贴和购置大型农机具补贴），使我国农民直接得到实惠451亿元。同时通过财政转移支付和税收减免，对种粮农民进行补贴，以激励粮食生产、农民增收，属于公共经济决策中的相机决策。对我国七年来农民收入增长缓慢和粮食生产滑坡等进行紧急矫正性干预，效果非常明显。在农村医疗卫生方面，2015年一号文件规定：“坚持以农村为重点的卫生工作方针，积极稳妥推进新型农村合作医疗试点和农村医疗救助工作，实施农村医疗卫生基础设施建设规划，加快农村医疗卫生人才培养，提高农村医疗服务水平和应对突发公共卫生事件的能力。”也需要实质性的惠农措施来保证。

第三要增强一种意识，就是坚持依法办事，强化卫生立法，。

农村医疗卫生事业的改革必须有明确的方向和稳定的政策，切忌朝令夕改。否则，农民就会疑虑重重，以至于对国家的方针、政策、措施采取等待、观望甚至抵触。我国政府已经颁布了多个改革配套文件,并制定了有关区域卫生规划、社区卫生服务、乡村卫生服务管理一体化、卫生监督体制、卫生人事制度的改革文件,由此形成了全面推动中国城镇医疗卫生体制改革与发展的政策体系。2002年10月，党中央、国务院出台了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，召开了全国农村卫生工作会议，决定建立新型农村合作医疗制度。但是,由于医疗卫生改革领域的复杂性以及需要深层次性的协同努力,并且又因为其涉及到农民的切身利益,因此,必须通过立法来确保多层次医疗保障体系和农村医疗卫生事业的改革与建设。而且国家对公共医疗卫生体系的财政投入以及对农村地区医疗卫生上的转移支付也应该从法律上予以保障,杜绝国家决策意图上的随意性和反复性。在农村合作医疗卫生体系的运作和基金管理方面,也应通过制定公平、公正、公开的各项规章制度和设立非营利性的农村医疗保障管理部门,以及由农民、政府与经办机构、专家共同参加的监督审查机构,确保合作医疗制度的正常运行。

三、我国农村医疗体制改革的对策

要实现“到2015年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度”的农村卫生工作的目标以及达到社会的和-谐稳定，必须统筹兼顾，合理决策，笔者建议应从以下几个方面作出努力并落到实处：

（一）、解决医疗技术落后、资源贫乏的问题。

首先、各省制定技术援助计划，定期向农村、或城镇提供技术帮助，可以规定省市级医院医生晋升副主任医师前一年必须到城镇卫生院锻炼一年，提供技术帮助，否则将延期评审，这样可以给农村带来先进的技术。其次、关于医疗资源，国家、省市可以制定各企业如资助医院等公共事业，对于税收给予极大的优惠，这样可以解决资源贫乏的问题。再次、加大政府监督和指导力度，政府作为上级机关，负有不可推卸的责任，必须对该问题给予相应政策保障和监督。第四、政府可以用丰厚的待遇来引导刚毕业的高学历的毕业生到农村工作，财政支出可以动用国家财政拨款，也不至于因此而增加农民的医疗成本，否则，医疗技术的提高会因医疗费用的增加而变得虚无缥缈，农民对此只能是渴望而不可及。

（二）、解决农村经济落后的问题

要把不断深入的旨在以减轻农民负担的农村税费体制改革逐步推进，大致经历了两个阶段。第一阶段是从2000年到2003年，改革内容是取消针对农民的一切收费项目，调整农业税税率，实行农业税及农业税附加的政策。中央确定的农村税费改革主要思路是，“三项取消”、“两项调整”和“一项改革”，即取消乡统筹费、农村教育筹资等专门面向农民征收的行政事业性收费和政府性基金、集资，取消屠宰税，取消统一规定的劳动积累工和义务工；调整农业税和农业特产税；改革村提留征收使用办法。为了保证农村税费改革试点的成功进行，防止农民负担的反弹，中央财政向由中央认定的农村税费改革试点省市区连续进行财政转移支付。农村税费改革大大减轻了农民的负担，实践证明是富有成效的。

改革的第二阶段是从2004年开始。国务院决定5年内取消农业税，当年对黑龙江、吉林两省先行免征农业税改革试点，对河北等11个粮食主产省、区农业税税率降低3个百分点，其余省份农业税税率降低1个百分点，农业税附加同步降低，沿海及其他有条件的地区，可以进行免征农业税试点。另外，中央还规定从2004年开始取消农业特产税。为了支持当年农村税费改革的实施，中央又将对地方的财政转移支付增加到510亿元。2004年实行取消农业特产税、部分地区免征农业税、降低农业税税率政策后，全国农民由此又减轻负担294亿元（马晓河，2004）。实际情况是我国许多省份（据统计已有27个省区市）都宣布在2015年全面免征农业税。农村税费改革的政治、经济影响，不亚于当年的农村实行家庭承包经营，它从制度上开始动摇了由传统计划经济体制造就的城乡二元结构的基础，其政治和经济意义都是空前的。诸如此类的改革要坚定不移的推行，为农村的医疗卫生改革提供坚实的物质基础。

面对农村的劳动力剩余的优势，对于一些技术含量低，需要人工的厂可以健在农村，加大农村投资，争取早日脱贫，经济援助。确保能有能力看病，能在附近看病。

面对农产品资源丰富的优势，政府应加大技术指导，对于市场紧缺、经济效益好的农产品加大投资力度，各省农科院下乡，辅助各地区农民种植技术，以增加农民收入。

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h（三）、提高医疗服务管理能力。NM,~~\u0015@"J%E6W

目前医疗服务管理还没有一套科学有效的管理措施，制约了医疗保障制度改革的进一步推进，我们应通过提高国际间交流，规范行业标准，建立起更加透明的市场环境，更好地制定与完善医疗保障制度的配套措施，以提高中国的医疗管理水平，提高中国在世界医药市场上的吸引力和竞争力。针对新的形势，应采取行政管理和促进市场竞争相结合的手段，进一步完善和强化医疗服务管理。首先要从定点准入、服务管理、监督环节加强定点医疗机构和定点零售药店的管理，扩大定点医疗机构和定点药店的范围，将各项管理指标和措施细化到定点协议中，充分利用信息管理网络进行动态监控。其次要进一步规范医疗服务行为。如六安市在医疗管理方面，强化管理措施，总结出了严把“五关”，坚持“四符”，即：严把协议签定关、转院就医关、特检特疗关、慢性病报批关、医疗费用审核关，并要求定点医院坚持做到“病人与医疗保证卡相符、用药与疾病相符、剂量与用量相符、用量与金额相符”。使医疗管理步入制度化和规范化轨道；加强日常巡查，实行“三个一”制度，即每天至少去一家医院，每周做一次总结，每月向医院做一次反馈；实行“退报”制度，对不合理的医疗费用坚决实行退报。c)Y$B6_*

（四）、建立新的医疗保险制度——“三个一点”。

可以借鉴旧的农村合作医疗制度已有经验，并对其进行改造，建立新型的农村合作医疗保险制度，由参保农民交纳一点，农村集体经济组织补助一点，政府再支持一点，"三个一点"共同形成农村合作医疗保险基金，农民就医时可按一定比例报销医疗费用。在推进医疗保险体制改革的同时推进医疗机构和药品流通体制改革，实现“三改并举”。如安徽省已经正式启动新型农村合作医疗制度，10个县率先开始建立新型农村合作医疗制度。这些基金由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助等方式筹措。参保农民个人每年缴费不低于10元，省、市、县财政每年每人资助合计不低于10元。此外，中央财政每年每人补助10元。基金主要用于补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。具体补偿标准由各地因地制宜确定起付线、封顶线；参加新型农村合作医疗的农民，当年未动用基金的，可享受若干次常规性体检。0~ J-

（五）、制订完善的农村医疗卫生的法律予以规范

农民的基本医疗保障是中国公民应该享有的受国家宪法保护的基本生存权力，我国《宪法》中就明文规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得帮助的权利。国家发展为公民享受这些所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”从这个意义上说，在农民的基本医疗保障方面，政府有不可推卸的责任。起始于2003年的新型农村合作医疗制度就是“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。” 其突出的特点在于：政府承担“筹资、组织、管理和监督”的“主导”责任，从而使农民创造的社区合作医疗制度演进为“政府承担主导责任”的、具有一定社会保险性质的新型合作医疗制度。从目前试点县实施的情况来看，新型农村合作医疗对提高农民的健康保障水平有一定的作用，在一定程度上缓解了农民“因病返贫、因病致贫”的现象，但在实际实行过程中，还存在以下问题，尤其是在农村税费改革和免征农业税后，基层政府（尤其是乡村两级）财政收入出现很大缺口，如何保证新型合作医疗政府筹资水平供给的持续性，是进一步巩固新型农村合作医疗的成果的根本保障，发挥政府在农民基本医疗保健上主导作用是关键。有关机构如果能把农村的医疗卫生改善以法律法规的形式稳定下来，形成一种制度，作为一项长期的关乎国计民生的工作来认真对待，依法严惩假药劣药的生产和销售，把降低药价落到实处，笔者相信，中国农村的医疗卫生会逐步得到改观的。

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