公共卫生档案调取制度

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公共卫生档案调取制度

一、项目目标

公共卫生档案调取制度

(一)总目标

到2020年，全旗基本建立统一、科学、规范的居民健康档案管理制度,实现居民健康档案管理信息化。以健康档案为载体，为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。

(二)阶段目标

1.2015年3月底前，完成各级健康档案管理人员培训，培训覆盖率城市达到80%以上，农村达到60%以上。2015年全旗规范化健康档案建档率城市达到60%以上，农村达到35%以上。其中，孕产妇、0～36个月儿童规范化建档率达到80%以上，城市社区老年人群、慢性病人群规范化建档率达到50%以上。

2.2011年，全旗规范化健康档案建档率城市达到70%以上，农村牧区达到40%以上。孕产妇、0～36个月儿童规范化建档率达到85%以上；老年人群、慢性病人群规范化建档率城市达到85%以上，农村达到60%以上。

3.健康素养基本知识知晓率城市达到50%以上，农村达到40%以上。

二、项目范围和内容

（一）项目范围

1.实施范围：全旗所有辖区。

2.服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。

（二）项目内容

1.为城乡居民建立健康档案。按照卫生部《城乡居民健康档案管理服务规范（2015版）》，在居民自愿的原则下，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）为辖区居民建立个人健康档案，将各项公共卫生服务项目服务记录表单全部纳入居民健康档案统一管理。

2.以健康档案为载体，实施城乡居民健康管理。社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院在医疗卫生服务提供过程中调取并查阅居民健康档案，及时记录、补充和完善居民健康档案内容，整理、分析居民健康档案数据和相关资料，动态了解和掌握辖区居民健康状况，发现辖区居民的主要卫生问题，实施针对性干预，开展针对性健康教育、预防、保健、医疗和康复等服务。

三、主要任务

（一）建立城乡居民健康档案管理制度

1.旗卫生局负责制定城乡居民健康档案建立、使用、管理的具体工作制度。要明确建立、使用、管理健康档案工作的责任主体、具体要求；建立并实施居民就诊、复诊、转诊、会诊工作制度和相关服务记录双向反馈工作制度和机制，明确其它医疗机构在居民就诊、转诊、会诊时负责填写接诊、转诊、会诊等服务记录，按要求及时进行信息沟通的职责；建立并实施健康档案调取、查阅、补充完善工作责任制度和健康档案项目管理、技术指导和考核评估工作制度。

2.社区卫生服务中心和乡镇卫生院配备专人负责健康档案的录入、保存、保管与管理工作；确定妇幼保健、医疗、疾病预防控制技术人员作为建档人员，按照各自技术服务范围负责落实健康档案建立、使用、管理的具体工作制度。

（二）培训健康档案管理人员

1.培训对象包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院负责建立健康档案的管理人员，乡村医生，各级疾病预防控制和妇幼保健机构专业人员，卫生行政部门管理人员、信息管理人员和有关技术指导组成人员等。

2.培训内容包括城镇居民健康档案管理项目专项方案、城乡居民健康档案管理规范、项目实施要求，建立重点人群健康档案内容范畴内的适宜健康检查、咨询指导技术，健康档案使用和管理的计算机应用技术，《中华人民共和国档案法》，国家和自治区各级卫生行政部门颁发的有关法律法规和规定。

3.培训工作由各级卫生行政部门中负责妇幼保健与社区卫生工作的部门组织实施，旗疾病预防控制中心和旗妇幼保健院等给予技术支持与配合。

（三）建立城乡居民健康档案

1.健康档案内容。包括个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理和其它卫生服务记录。农村增加家庭成员基本信息和变更情况,家庭成员主要健康问题,社会经济状况,家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。

2.建档工作方式。通过提供基本公共卫生服务、日常门诊、健康体检服务，医务人员入户调查等多途径的信息采集方式，遵循自愿与引导相结合的原则，为辖区居民建立健康档案。

3.确定建档对象。以孕产妇，0～36个月儿童，老年人群，高血压、糖尿病、重性精神病等慢性病人群为重点，逐步为全体居民建立城镇居民健康档案。

4.填写档案表单，发放信息卡。按照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康档案填写要求，填写居民基本信息，记录主要健康问题和服务提供情况，填写并发放居民健康档案信息卡，详细说明用途与保管要求。初次建档，填写个人基本信息、健康体检表、信息卡。要求记录内容齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。儿童保健科室医务人员在新生儿访视时建立0～3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案；妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后建立孕产妇保健服务专项档案；医疗技术人员填写初建健康档案个人基本信息、实施健康体检并填写体检表。

5.表单记录归档。健康档案相关记录表单装入居民健康档案袋，农村可以家庭为单位，统一存放于社区卫生服务中心、乡镇卫生院。负责建立健康档案的社区卫生服务站，定期已建立的健康档案，以便归档。按照自治区居民健康档案信息化实施步骤和要求，及时将有关信息录入电子健康档案。

（四）健康档案使用与居民健康管理

1.健康档案记录补充更新。社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院要在居民复诊、医护人员入户服务时，调取、查阅健康档案，由接诊医生或入户服务的人员根据居民健康状况，及时更新、补充健康档案相应内容。其它医疗机构在居民就诊、转诊、会诊时负责填写接诊、转诊、会诊等服务记录，通过例会等形式定期进行信息沟通，保持资料的连续性。对需要转诊、会诊的居民，由接诊医生填写转诊、会诊记录，负责向社区转诊医疗卫生机构双向反馈。所有服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。已建档居民到社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院就诊须持健康档案信息卡。

2.及时分析居民健康问题。社区卫生服务中心、乡镇卫生院至少每半年整理、分析辖区内城镇居民健康档案的有关信息，列出各类人群健康状况、主要健康问题、重点管理对象。项目初期以重点人群为主整理、分析辖区内居民-主要健康问题，书面向旗卫生局和旗疾病预防控制中心报告。旗疾病预防控制中心至少每半年整理、汇总居民-主要健康问题，提出干预建议，报告旗卫生局，由卫生局和旗疾病预防控制中心每半年逐级向市卫生局报告。

3.制定辖区居民健康管理工作计划。社区卫生服务中心、乡镇卫生院制定辖区居民健康管理工作计划，明确主要健康管理对象、主要健康问题、干预办法。

4.实施辖区健康问题干预和效果评价。各级卫生行政部门和专业公共卫生机构以及社区卫生服务中心、乡镇卫生院要有计划有重点地采取相应的适宜技术和措施，组织实施辖区健康问题干预，开展多种形式的健康教育与咨询、预防、保健、医疗和康复等健康管理服务，并及时实施干预效果评价。

5.农村建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。利用新型农村合作医疗居民发病情况信息，进行居民健康问题分析和干预等健康管理；利用居民健康档案管理项目整理分析的居民-主要疾病发生状况，指导合作医疗报销范围和比例等政策的制定，逐步提高疾病干预能力和医疗保障水平。

（五）规范居民健康档案管理

1.配备健康档案管理人员。社区卫生服务中心、乡镇卫生院健康档案管理人员要符合《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》等有关法律法规规定，接受本项目的培训，并且成绩合格。

2.统一居民健康档案编码。采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，编制居民健康档案唯一编码。同时以建档居民的身份证号码作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。

3.严格健康档案使用的管理。居民健康档案为社会公共信息资源，健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案，其它机构或个人需要使用健康档案时，必须向健康档案管理机构提出书面申请，管理机构批准并经居民本人或其监护人同意后，方可使用。使用健康档案要保护服务对象的个人隐私。

4.严格健康档案保存与保管。要为居民终身保存健康档案，要遵守档案安全制度，不得造成健康档案的损毁、丢失，不得擅自泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。除法律规定必须出示或出于保护居民健康目的，居民健康档案不得转让、出卖给其他人员或机构，不能用于商业目的。城镇基层医疗卫生机构因故发生变更时，应当将所建立的居民健康档案完整移交给旗县级卫生行政部门或承接延续其职能的机构管理，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。

5.强化档案管理基础设施建设。社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院负责为健康档案管理提供必要条件，配备档案室和基本设备，按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，保证健康档案完整、安全。

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