科室质量与安全管理工作制度（通用13篇）

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　　现如今，越来越多地方需要用到制度，制度就是在人类社会当中人们行为的准则。相信很多朋友都对拟定制度感到非常苦恼吧，以下是小编收集整理的科室质量与安全管理工作制度，仅供参考，大家一起来看看吧。

科室质量与安全管理工作制度（通用13篇）

　　科室质量与安全管理工作制度 1

　　一、加强学习、提高认识、认真履行职责、提高质量与安全意识。

　　全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

　　二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

　　要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

　　三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

　　完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

　　四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

　　临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等。通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

　　五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

　　加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

　　六、重视医疗文件的内在质量与安全。

　　医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录有很强的`书证作用，在医疗纠纷中是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理避免医疗纠纷的发生。

　　七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

　　《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

　　八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

　　医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

　　科室质量与安全管理工作制度 2

　　一、医院成立由主管院长、护理部主任（副主任）、科系护士长、病区护士长组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量与安全管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量与安全实施控制与管理。

　　二、护理质量与安全管理实行护理部、科系、病区三级管理。

　　1、病区护理质量与安全管理小组（Ⅰ级）：由病区护士长和骨干护士组成。按照质量标准对护理质量与安全实施全面管理，及时发现工作中存在的问题与不足，检查有记录并及时反馈。对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。

　　2、科系护理质量与安全管理组（Ⅱ级）：由科护士长、病区护士长组成。每月制定质控计划，根据科室护理质量与安全的薄弱环节进行检查，填写评价记录表及护理质量月报表报护理部质控组。对检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并督导落实。

　　3、护理部护理质量与安全控制组（Ⅲ级）：护理部正副主任、科护士长、部分病区护士长参加组成。每月按护理质量控制项目有计划、有目的'、有针对性地对全院护理工作质量进行进行检查评价，填写评价记录表及综合报表，及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在全体护士长会议上通报检查结果，提出整改意见，限期改正。

　　三、对护理工作缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。

　　四、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区质控组每月30日之前上报科护理部。护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写护理质量报表并在全体护士长例会上进行反馈。

　　五、每季度召开一次护理质量与安全工作例会，对全院护理质量与安全质控情况进行分析评价并向主管院长汇报。重大不良事件要及时逐级汇报，每年进行护理质量与安全工作总结，并向全体护理人员通报结果。

　　科室质量与安全管理工作制度 3

　　1.经常进行安全教育,不断增强医务人员安全意识和职业责任感,自觉地遵守各项安全管理制度,严格掌握适应症和禁忌症,制订最佳治疗方案。

　　2.建立健全各项安全管理制度,如机房安全管理制度、消毒隔离制度、维修安全管理制度等,由科(室)安全员督促检查,促使措施落实。

　　3.严格遵守劳动纪律,操舱人员必须坚守岗位,不看书报、不做私事、不扯闲谈。

　　4.操舱人员应严格遵守操作规程,未经医生同意,不得随便更改治疗方案。

　　5.每次治疗前,操舱人员必须对每个进舱人员进行认真检查,不得使火源、易燃、易爆及产生静电火花的物品带入舱内。

　　6.机房人员应经常检查、定期保养和维修各种设备,使保持良好工作状态。不得让机器及设备带病工作。

　　7.未经本科室工作人员同意,不得随便进入治疗厅和机房。严禁任何人在大厅、更衣室和机房吸烟。不得在暖气片上烘烤衣物。

　　8.如设备发生故障,禁止在设备工作状态下进行检修,防止发生安全事故。

　　9.定期更换灭火器,使保持良好的备用状态。

　　科室质量与安全管理工作制度 4

　　一、室内环境卫生要达到整齐、干净等要求，定期进行室内通风换气。

　　二、各检查室每周至少用紫外线灯照射消毒2－xxx次，消毒时间≥xxx分钟。

　　三、传染病人相对固定诊断室，传染病人使用一次性床单，检查完后及时更换。

　　四、普通病人每天换床单xxx次，特殊情况随时更换。

　　五、严格按照感染控制要求实行运用与生活废弃物分装，封闭运送，感染性垃圾装入黄色专用塑料袋内，进行专门处置并登记。

　　六、使用的耦合剂应保持密闭，开启后使用时间不得超过xxx小时。

　　七、发现有医院感染危险因素或环境有严重病原污染时要及时上报医院感染管理科。

　　科室质量与安全管理工作制度 5

　　一、超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、开单诊室，开单医生等。

　　二、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述，包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应有必要的描写。

　　三、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，再提示可能的`病理诊断。

　　四、通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议。①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议进一步检查；高度怀疑恶性病变，为明确诊断，建议进一步检查。

　　五、进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。六、要做到语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。

　　科室质量与安全管理工作制度 6

　　1.工作人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，保质保量完成检查任务。非工作人员未经批准不得单独操作仪器，以防损坏。

　　2.必须遵守中心各项管理制度，坚守岗位，尽职尽责，注重医德，热情优质服务，衣着整齐，语言文明。

　　3.需做检查的患者，须持有临床医师填写的'申请单和缴费发票，对危重患者做到随到随查。

　　4.检查前注意与患者沟通，消除受检者紧张心理。及时准确的报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决。

　　5.认真执行仪器管理制度，注意防尘、防污，定期对仪器进行保养维护、检测校正，并做好登记。

　　6.尊重患者隐私，不得向无关人员谈及患者检查结果。

　　7.保持室内通风、安静、整洁，禁止室内吸烟。

　　8.本科室仪器一律不得外借。

　　科室质量与安全管理工作制度 7

　　一、实行科主任负责制度，健全科室管理，加强医德医风教育，提高超声质量和服务质量，牢记全心全意为人民服务的根本宗旨。

　　二、在诊疗活动中，遇到难题，应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见；上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

　　三、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即做出不切实际的处理意见，所造成不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的.指示而擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责；若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，应执行上级医师决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

　　四、积极学习外地经验，配合临床，开展新项目新方法，满足临床及患者的要求，及时和临床沟通，不断提高自己的业务水平。

　　五、急诊及危重病号应开通绿色通道，需预约患者提前登记，预约检查日期，预约时应向病人详细说明检查前应注意事项。

　　六、超声工作人员应按申请单、收费凭据接诊，杜绝私收费、漏收费、乱收费；查对病人姓名、性别、年龄，明确检查目的、xxx部位。报告单发出前再次核查病人信息，检查报告单描述及诊断是否正确无误，诊断报告应及时发出。

　　七、书写报告要求用专业术语，超声所见描述详细，重要阳性声像图应附照片和xxx标志，并提出超声诊断意见供临床参考。

　　八、明确奖惩制度，对于书写规范、准确率高的报告工作人员作为范例适当奖励，对于发错、漏发、误诊病例的工作人员施行严厉的惩罚制度。

　　九、超声工作人员工作期间本着认真负责、严谨的工作态度，禁止工作期间聊天、打电话，禁止训斥患者，遇到处理不了的病例应及时向上级医师汇报，必要时及时和临床医师沟通。

　　十、工作室内保持清洁、整齐和安静，严禁在诊室内吸烟、谈笑会客，各级人员爱护仪器，工作时应穿整齐的工作服，并佩戴胸牌。

　　十一、除危重及特殊患者应仅患者一人入检查室内。

　　十二、严格上下班制度，工作期间不得私自外出，严格遵守医院的各项规章制度。

　　十三、禁止非医学需要鉴定胎儿性别。

　　科室质量与安全管理工作制度 8

　　1.正确贯彻执行各项财经和物价政策，加强财务监督，严格遵守财经纪律。不准坐支、不准透支、不准挥霍浪费。

　　2.根据中心发展情况，编制年度和季度的财务计划，按规定报送会计报表。

　　3.凡要外采购的.一切物品、药品、器械等均应取得合法的原始凭证。一切空白纸条，不能作为凭证报销。出差和因公借支，须经领导批准，完成任务后三日内应办理结账报销手续。

　　4.会计人员要及时清理债权债务，防止拖欠，控制赊账。

　　5.每日收入的现金要当日存入银行，库存现金不能超过规定数额。

　　6.原始凭证、工资表册、账务决算资料按财政部门规定办理，并要妥善保管。

　　7.积极配合各科室搞好科室核算和经济管理工作，在增加工作数量，提高工作效率和质量的基础上力争年年增收节支，增加积累。中心要定期对固定资产、药品、器械等公共财产进行清产核资的检查并造册，半年进行一次清仓工作，防止浪费和积压物资。

　　8.监督药房执行金额管理，数量统计，实耗实销的管理制度，督促收费人员按时存入当日收入。

　　9.行政经费不得借用，特殊情况经主任批准，借支不超过本人月工资，并从本人下月工资中扣除。

　　10.各种票据统一购买或印制，并由专人管理，领用时由管理人员按号码登记，交领用人签领，使用后要做好核销手续。

　　科室质量与安全管理工作制度 9

　　1、门诊病员，应先挂号后诊病（重病抢救例外）。

　　2、挂号室分科挂号（病儿先预检后挂号），并诊前半小时应挂号。

　　3、挂号室工作人员要看法和气，初诊病历要填其首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，留下复写卡片入档。复诊病员收下挂号证，找出病历，送到就诊科室。

　　4、复诊病员遗失挂号证者，应代为查阅卡片找到门诊号码，抽出病历，送至就诊科室。

　　5、同时就诊两个科室或转科病员，需重新挂号，会诊例外。

　　6、挂号证病当日一次有效，连续就诊应重新挂号。

　　7、初诊、复诊病历，均应直按送至就诊科室，不能由病员携带。

　　8、下班前取回当日取诊病历，依次上架。

　　9、按病号将各种检验报告贴到病历页上。

　　科室质量与安全管理工作制度 10

　　1、在院长领导下，负责全院护理及院感工作。

　　2、拟定全院护理及院感工作计划，并组织实施，定期检查总结。

　　3、制定和健全护理各项规章制度和技术操作规范，并督促检查执行情况。定期进行质量检查，预防处理差错事故，研究改进护理工作。

　　4、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《消毒管理办法》、《医院感染诊断标准》等有关规定，严格按照各项操作规程进行医疗护理活动，并做好自身防护工作。

　　5、负责建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核和评价。

　　6、负责护理人员的培训、考核、奖惩和工作安排，提出任免、晋升、聘用意见，保障全院护理工作的正常运行。

　　7、深入科室了解情况，督促检查护理人员工作职责和工作制度的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。减少护理事故、护理差错的'发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决。

　　8、深入病区，了解或参加各科开展的新业务、新技术，对抢救危重患者的护理工作进行检查督促和技术指导。

　　9、检查院内感染病例报告制度执行情况，督促科室如实登记院内感染病例。

　　10、建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查，防止交叉感染。

　　11、定期对本院住院患者的医院感染发病情况和流行病学进行调查，计算罹患率，查找感染源、感染因素，制定、落实控制措施及分析调查资料，做好调查报告。

　　12、监督各科室病区环境卫生学的自检工作，每月定期做好灭菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物体表面、工作人员手、紫外线灯管等项目的微生物学监测，重点科室加强监测。

　　13、建立合理使用抗菌药物的管理办法，会同药剂科有计划地对临床用药进行调查、分析，并提出建议。

　　14、做好病房管理，达到环境整洁安静、舒适安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，做好基础护理，积极创造条件，做好病房设置规范化。

　　15、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。

　　16、负责拟定护理人员培训计划，落实培训措施。组织全院护理人员的业务技术训练，定期对全院人员进行预防院感宣教工作，定期进行护理技术考核。

　　17、负责医疗废弃物销毁和处理的监督检查，对医疗废弃物管理工作不合格的部门出具整改意见。

　　科室质量与安全管理工作制度 11

　　1、医师、处方权，可由各科主任提出，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科，医士、处方权，可由各科主任提出，院长批准，登记备案，并将在科主任的帮助下开据处方，本人签字后由科主任审核签字方可生效。

　　2、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

　　3、有关毒、麻、限剧药处方，遵守“毒、限制药管理制度”的规定即国家有关管理麻醉的药品的规定办理。

　　4、一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特别情况可酌情恰当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。

　　5、处方内容包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病员姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格及数量，用药方法、医师签字、配方员签字，检查发药人签字，药价。

　　6、处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹清晰，不得涂改。如有涂改医师必需在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写，急诊处方应在左上角盖“急”字图章。

　　7、药品及制剂名称，运用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区

　　卫生局）颁发的`药品标准为准。如医疗需要，必需超过剂量时，医师须在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品.可采纳通用名。

　　8、处方上药品数量一律用阿拉伯码书写。药品用量单位以克（g）毫升（ml）国际单位（i、u）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。

　　9、一般处方保存一年，到期登记后由院长、副院长批准销毁。

　　10、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严峻者应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

　　11、药剂师（药剂士）有权监督医生科学用药，合理用药。

　　科室质量与安全管理工作制度 12

　　一、业务副院长分工领导门诊，科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。

　　二、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师和护士担任。要求门诊医师相对稳定，护士一般较长期固定。

　　三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。

　　四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天。

　　五、对病人要进行认真检查，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历，门诊部定期检查，每月评分一次，上报院长，并送有关科室。

　　六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。

　　七、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容病员住院治疗。

　　八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。九、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

　　十、门诊应保持清洁整齐、改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。

　　十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用便宜的'检查和治疗方法、合理检查，合理用药，尽可能减轻病人的负担。

　　十二、对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。

　　十三、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。

　　十四、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调换时，科室应与医务科和门诊部共同商量确定名单，并由医务科和门诊部制表公布。实行病房医师兼管门诊的科室必须明确要求，安排好人力。

　　科室质量与安全管理工作制度 13

　　1、在院长领导下详细组织实施全院的医疗工作，制定全年医疗、培训、连续教育等专项工作，详细组织实施，做好业务工作总结。

　　2、制定和健全医疗方面的规章制度和医疗操作常规，催促检查各科室对规章制度、医疗操作常规和各级各类业务人员职责的贯彻落实。

　　3、组织各医疗、医技科室进行正常的医疗业务工作，协调各业务科室之间的工作联系，组织重大手术和危重病人的会诊抢救，不断提高医疗工作质量。

　　4、制定防范医疗过失事故的措施，正确处理医疗纠纷及医疗缺陷，发生医疗事故争议时，负责在患者或其代理人在场的情况下，封存病历和有关实物，对医疗事故按时调查，按规定按时报告。

　　5、组织、检查全院卫技人员的业务训练和三基考核，强化外出学习和进修的'管理。

　　6、帮助并指导卫技人员进行科研的选题、立项，详细办理科研课题的申报、评审等工作，支持新技术、新工程的开展。

　　7、负责管理进修和实习医师的带教工作，并进行催促、检查和指导。

　　8、负责临时性院外医疗任务的布置，邀请院外会诊，接待医疗业务方面的来访、检查等。

　　9、负责受理复印或者复制病历资料的管理。

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