村卫生室校验制度

一、

基本情况

名称                村卫生室   地址              联系电话：                  

辖区人口数       户数     法人代表姓名：         身份证号码                

诊疗科目                     所有制形式      服务对象         资金总计        

服务方式                         有效期自    年  月  日至   年  月  日

二、

基本设施

房屋产权：        ，业务用房使用面积    m2，分    室，为全科诊疗室、治疗室、换药室、处置室、观察室、药房、预防保健室、健教室、计生室、值班室和                   ，宣传栏    个，诊断床    张、观察床    张、办公桌   张、办公椅    张、听诊器    个、血压计   个、体温计    根、压舌板   个、耳鼻镜   个、身高体重器   台、清创缝合包_    个、出诊箱    个、污物桶   个、紫外线灯   盏、高压灭菌锅    个、药橱   顶、电脑  台、打印机  台、空调  只、供氧器  只，其它：

三、

人员情况

姓名

性别

年龄

学历

执业证书

证书编号

备注

四、

医疗废物

1.集中送卫生院□  2.卫生院统一回收□   3.自行焚烧□   4.自行深埋□

五、

规范

管理

工作人员岗位职责、门诊及出（巡）诊工作制度、财务收费管理制度、传染病管理制度、治疗室工作制度、消毒隔离制度、换药室工作制度、观察室工作制度、预防保健工作制度、慢病防治工作制度、健康教育工作制度、药房工作制度、计生指导工作制度、妇女保健工作制度、值班工作制度、服务区域图、基本公共卫生免费服务项目公示、重大妇幼免费服务项目公示、服务项目价格公示、人员组织网络图。

看病（有、无）登记、病历（有、无），用药（有、无）处方，收费（有、无）发票，转诊（有、无）记录，（是、否）新农合即时结报。

六、上年度卫生监管和不良行为记分情况：

七、上年度医疗事故、民事赔（补）偿及违规执业处理情况：

八、机构平面图和四邻标志

北

九、存在主要问题：

申请单位意见：

负责人：         公章

年   月   日

卫生院现场审查意见：

审查人：         公章

年  月  日

卫生局意见：

审核人：      

年  月  日

批准人：

年  月  日