事故反思感想总结

事故反思感想总结

今年3月24日、4月13日、4月28日全路相继发生了两起一般事故，一起旅客列车特大事故，安全周期之短、尤其是4.28事故社会影响之坏，使铁路运输安全工作陷入极大的被动局面，全路上下迅速开展“安全大检查、大反思”活动，问题虽然发生在外局，但面对这一件件血的事故教训，我作为一名机务运用安全管理人员，面对身上肩负的同样职责，如履薄冰、如坐针毡，现结合自己的岗位工作，认认真真的对事故教训及自身工作不足反思如下：

一、对事故教训的反思认识

1、管理者对当前乘务员值乘中存在的突出问题管理松懈或者视而不见。单司机值乘以来大大提高了运输效率和减少了作业环节，但是相对暴露出值乘中违规睡觉、不按规定换班疲劳驾驶等问题突出，今年刘部长明确指出要采取有效手段大力整治此问题，但是从发生的3.24、4.13事故看来此问题没有得到责任单位的重视。

2、严管理的思想没有深入人心。对于外局、外段的管理思路和方法我无法评价，但是从发生的3.24、4.13事故能够看出，责任单位对发生的职工严重问题视而不见，在处理上严不起来，因为事故的发生决非偶然，乘务员打盹睡觉的问题也绝非发生在这两机班身上，那么作为管理者是否发现，或者发现后在处理上是否严格足以教育他人，我认为这一点没有做到位。

3、传达和吸取他人的事故教训走形式。3 月 24 日济南局发生冒进信号事故后，铁道部下发了事故通报和要求，但是仅隔19天在南昌局又发生如出一辙的事故，作为管理者难辞其疚，最起码南宁机务段的管理层没有认真吸取事故教训采取措施和加强现场抽查来杜绝类似问题的发生。

4、行车文电、调度命令管理存在漏洞。4.28事故发生在奥运会即将召开以及改革开放30周年和当前政治形式压力期间，使铁路安全工作在国内、国际上造成了不可挽回的影响。此事故的直接原因是列车在慢行地点超速运行导致，但是作为管理方面我认为可能有以下几方面问题：

(1)、施工命令管理不规范，局与局之间、局与段之间从命令的接收、发布、核对、公布存在诸多漏洞(3)、对运行中乘务员运行中是否中断了望不确认到地面行车标志，卡控手段不足。(3)、对于行车信息的反馈不重视或解决不及时，逐级负责制未落实，相应的卡控措施不到位(4)、局、段执行作业标准不一致，乘务员在执行过程中判断不清，存在习惯性行车行为。

二、本职工作存在的问题及整改措施

(一)、抓调度室出勤传达、写卡、出退勤作业过程问题意识不强。

4.28事故发生后，我安排管理人员针对出勤写卡、验卡环节进行了检查和假设，结果发现存在诸多问题：

1、调度员对发放的揭示小票与微机内编辑好的慢行数据核对登记不规范，没有记录核对结果，管理人员也无相应的检查考核记录。

2、调度员核对小票时没有与原始令核对，一但小票和微机揭示同时出错，调度员不易发现。

3、乘务员验卡方法不掌握，出勤拿到小票后不与公布的揭示核对，且验卡时执行一人唱、一人验制度差。

4、乘务员验卡内容不掌握，只检查IC卡交路号、车次、车站代码是否正确以及慢行条数与运行揭示小票条数是否一致，不认真核对三大要素(起止公里标、起止时间、慢行限速)是否与运行揭示小票一致。

5、运行揭示编辑中内容过于繁琐，未能重点突出乘务员需要知道的三大要素(起止公里标、起止时间、慢行限速)，外局外段运行揭示编辑不规范，字体过小不便于乘务员阅读。

6、IC卡文件通过网络传递的安全性不能完全保证，文件的复制粘贴中易出现差错，易将过期文件与新文件混淆。

7、出勤值班员同时办理多线乘务员出勤，存在交叉作业容易出现写错线别。

8、运行揭示小票与IC卡内容不符，存在IC卡慢行揭示多出运行揭示小票的现象，及运行揭示小票按乘务员值乘区段编辑发放，但IC卡内容按机车担当区段编辑，造成乘务员验卡时，运行揭示小票内容与IC卡不符的问题，长此以往容易造成乘务员验卡时发现多出或少慢行认为时正常的。

9、对外点派班室检查的少，**派班室的管理疏于管理，进半年来没有对**派班室值班员的作业情况进行检查。

这些问题都是运行安全的关键，但是作为派班室管理的第一负责人，我对此问题没有引起足够重视，采取有效卡控手段和反馈信息，工作存在漏洞，整改措施：

1、根据局、段要求在派班室设立专人负责施工命令核对、监督乘务员验卡工作，确保施工命令、写卡工作万无一失。

2、立即规范施工命令接收、复核、写卡、检查、输卡等环节的作业标准和检查考核制度。

3、对车间管理人员制定调度室检查监督调度员写卡、乘务员验卡的检查、假设量化指标，对发现的问题及时通报和严格考核。

4、对外折返段及施工台存在的问题及时向段运用科反馈协调解决。

5、加强对外点派班室的管理，经常下到现场亲自对外点派班室作业标准化落实、施工命令管理、派班室管理制度等环节进行检查，提高外点派班室值班员作业质量。

(二)、抓乘务员配班管理工作不细。

运用车间有司机***人，目前人员非常紧张，且乘务员的年龄、文化、业务等层次差异非常大，乘务员合理配班尤为重要，但在这方面平时工作还不够仔细，对乘务员配班的合理性，缺乏分析和依据，不能完全保证100%的强弱搭配，同时对安全副主任提供的配班表归班率低，不仅增加了指导司机的管理难度，也大大降低了安全系数。对此我的整改措施是：建立乘务员个人信息库，通过对年龄、业务技能、安全责任意识、反应能力、性格差异、综合素质、指导司机评价等方面的分析，制定乘务员配班管理办法，最大努力做到合理配班，同时抓好派班和退勤调度员的管理，严防关键人搭班出乘和提高归班率。

(三)、抓待乘管理工作不到位。

去年发生的7.4、7.23事故以及今年发生的3.24、4.13事故均是由于乘务员运行中睡觉造成，抓好乘务员待乘管理是预防乘务员值乘过程中打盹睡觉的关键环节，现在我们的卡控措施是修订了待乘管理制度和增加单人待乘车次以及待乘晚点预报制度，但是从元月份至今我们仍然发生待乘晚点**件，其中乘务员责任晚点**件、错叫漏叫 件、计划晚出*件、不清楚待乘时间和待乘扯皮*件。以及待乘过程中不关手机*件，看书看报、不及时休息*件等等问题。对这些问题自己没有认真分析和总结，找出根本原因，采取减少和避免措施，不仅打乱了夜班人员计划，也使得部分乘务员增加了非正常待乘时间，对段和车间的待乘管理制度存在较大的意见。整改措施：

1、结合实际和图定计划合理确定特备人员待乘时间。

2、结合乘务员的家庭住址以及通勤车次合理确定叫班时间，尽可能避免因计划晚出或错过车次造成的人员不能到位待乘晚点。

3、组织力量对乘务员待乘过程中的违章违纪，不按时休息问题进行专项整治，确保待乘质量。

(四)、抓调度员作业标准效果不明显

2014年是我段的标准化落实年，调度室作为运输生产的指挥机构，调度员的工作能力、业务素质将直接影响其作用的发挥，虽然我们规范了调度员的工作职责、作业标准、考核标准、但是今年以来调度室调度员共发生违章违纪**件，主要为：台帐填写不规范、出勤传达简化未督促乘务员签字，标准化作业简化，乘务员退勤司机手帐未盖章及私自倒名牌。乘务员出退勤作业违章问题***件，主要为：手账填写不规范,漏填充排风时间,乘务员出勤作业标准化执行差,出勤小组会召开走形式，随乘司机不清楚机班小组会内容、出勤作业未按规定着装。充分说明一是标准化出退勤作业落实不到位，值班员落实作业标准走样，有管理人员一个样无管理人员又一个样。二是临时调度员的培训卡控不到位，对标准不清、要求不严、简化作业问题突出。三是关键时刻、关键值班员岗位盯控帮教不得位。

整改措施：

1、扭转出退作业时的执行标准走样，先从值班员的执行情况严抓，并利用先进的管理手段，对值班员作业情况进行全程盯控,杜绝值班员办理出退勤作业中执行标准的随意性。

2、对临时顶岗的值班员必须进行岗前培训，确保其上岗时对本岗位作业标准、岗位职责、技术标准清楚，并通过上岗前培训考核合格,条件允许的情况下，选择优秀的乘务员作为，值班员预备人员，提前进行岗位作业标准的培训。

3、每月对派班室各岗位值班员执行作业标准、作业情况进行排队，对月度排名后3位的值班员，由车间运用专职管理人员进行重点岗位盯控帮教，对连续三个月排名最后一名的值班员，调离派班室，并对负责帮教的管理干部挂钩讲评。

(五)、抓运用分析工作主动性不高

铁路现代化企业管理理念的改革对我们提出了新的要求，面对"大运输、大安全、大协调、大效率、大效益、大稳定"的新的管理思路及改革方向，理顺各各环节之间的矛盾冲突，向安全要效益、用安全保运输、加强岗位之间关系单位之间的工作协调提高运输效率，立足职工队伍的思想稳定确保运输安全。

作为运用副主任，车间运用管理职能变化后，未能主动着手抓机车运用效率、分析影响机车运用指标的原因，日常的重点工作只放在人员管理中，对机车运用分析工作主动上手抓的少，上级领导及路局抓什么自己才着手抓什么，工作被动。对某些运输部门造成的问题，存在抵触心里，认为反正与机务无关，机务也无能为力改变的问题，便绕道，将表面存在的问题反馈相关部门既罢，但对于问题是否能解决解决的合理办法不过问。

整改措施：采取各种方式教育乘务员按点行车，按图行车意识，提高现有铁路运输效率，认真分析乘务员区间运缓及列车操作方面存在的原因及不足，收集整理优秀司机的操作经验，推广先进的操作办法，进一步提高乘务员操作水平。

主动参与机车运用分析，掌握第一手分析资料，并结合实际向上级有关部门提出合理化建议。

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