煤矿瓦斯爆炸事故反思

煤矿瓦斯爆炸事故反思

在“第四届全国安全生产法制高层论坛”上，最高人民检-察-院渎职侵权检察厅宋寒松副厅长说：“从近年来查办的案件看，几乎每一起重大责任事故背后都存在着国家机关工作人员的渎职问题。”

作为世界最大的产煤国，中国煤炭这一高风险行业，煤矿事故一直倍受瞩目。据国-家-安-全监督管理总局资料：２００４年我国共-产煤１６.６亿吨，占世界３３.２﹪，但是全国的矿难死亡总人数是６０２７人，占世界矿难死亡总人数的８０﹪。纠其事故发生的深层问题，我们不难发现，每起事故往往都涉及到掌握权力的国家机关工作人员和企业领导人滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊、贪污贿赂等职务犯罪问题。据悉2014年7月至2014年3月，全国检察机关派员参与行政机关对重大生产安全责任事故调查3466件。全国检察机关通过调查并立案查办涉嫌渎职等职务犯罪案件1371人。至2014年3月，全国检察机关已办结675件，其中法院作有罪判决375人。重大责任事故所涉渎职等职务犯罪案件的犯罪嫌疑人集中在科级以下基层行政执法和监管部门，占立案数的37.56%，失职渎职行为涉及行政管理、行业管理、生产安全执法和监管等主要环节。

因此说，控制和预防煤矿事故的发生，已不仅仅是国-家-安-全管理部门的事，它也迫切需要检察机关预防职务犯罪部门伸出手来，特别是基层检察机关。

“窥一斑而知全貌”。也许在实际工作中，这种以一概全的思维方式并不可取。但在我们不能实现对其全貌进行了解时。个案调查，也会起到事半功倍之功。只要我们有认真负责的态度，只要我们向事故背后展开深层次地挖掘。

２００７年１２月２９日１８点１５分，一声巨响，黑龙江省穆棱市顺发煤矿浓烟四起并坍塌。这是一起瓦斯爆炸事故，１９名矿工死亡，直接经济损失５２１.７万元。

此次事故类别为：瓦斯爆炸事故。经检测CO:27000ppm、CO2:0.2﹪、CH4:0.8﹪、T:16℃。

爆源点为：３﹟层左九路前石门掘进工作面见煤点右帮煤壁处。

瓦斯积聚原因为：３﹟层左九路前石门掘进工作面石门揭煤，瓦斯异常涌现，工作面无风，造成瓦斯积聚，并达到瓦斯爆炸界限。

事故直接原因为：放炮产生火焰引起瓦斯爆炸。

事故性质为：责任事故

“12.19”事故，经过现场勘察、技术分析和专家鉴定为一起责任事故。引发事故的责任主体主要来自于井下工人的违规操作。但管理部门及其具体工作人员其中所承担的法律责任是不可推卸的。不论是从技术监督指导、安全检测、监管、机构人员设置还是从一线技术人员的素质和管理等诸多方面，都是引发事故的客观因素。事故发生后，检察机关对七名在此案中负有领导和监管责任的领导干部和工作人员进行了立案调查，并依法追究了刑事责任。市国土资源局矿产开发管理股股长李某，在明知顺发煤矿提供地储量评审备案证明内容不真实地情况下，为其办理了采矿权延续。市安监局安检员刘某，已经发现顺发煤矿通风系统和瓦斯监控系统存在重大安全隐患，应责令井下停止作业，撤离现场，而却不认真履行职责。顺发煤矿值班井长王某疏于管理，致使工人违章作业，炮眼使用煤粉填塞，以至放炮产生火焰，工作面无风，造成瓦斯积聚，是这起事故的主要直接责任者。

在预防调查中，穆棱光义煤矿副矿长徐世福说：“煤矿安全问题，一个是物的安全，一个是人的安全（行为）。但重点是人的问题。目前煤矿技术上先进了，但管理上退化了。”那么事实上，从普遍意义上说，煤矿事故发生其根源究竟在哪里呢？是物的问题还是人的问题？是技术上的问题还是管理上的问题？是领导的问题还是具体执行者的问题？是管理者的问题还是被管理者的问题？

这是安全管理部门应该知道的问题。这也是检察机关预防部门想知道的问题。现成的、并有权威和具有说服力的答案我们没有找到。“12.19”事故发生后，我们开展了预防调查工作。穆棱市安全局、市煤炭管理局等部门领导和监管、技术、安检、瓦检等不同岗位人员以及部分矿长、工程师、矿工都积极地配合了我们。我们又深入事故矿井进行了实地调查了解。在调查中我们发现，在这起突发事故的背后，充分曝露出管理部门和生产单位存在的诸多问题和来自主观和客观两方面的消极因素。这些因素，不仅是引起此次事故发生的导因，也是隐藏在煤矿安全和国家机关内部职务犯罪的重大隐患。这些问题必须应引起领导者和有关部门、人员的高度重视，并亟待解决。

一是安全监管队伍与实际工作需求的严重失衡。从穆棱市煤矿监管队伍现状看，人员少，工作面大是摆在当前最大的实际问题。全市共有28个煤矿企业，分布在四面八方，巡回检查一次需要很长的周期，仅靠几个人是很难应付的。同时，人员素质参差不齐，部分人员不能独立工作，根本实现不了监管的与其目标和效果。目前，穆棱市煤炭管理局负责安监人员１０人，而懂业务、可独立工作的只有３人。此种以蠡测海之举，显然不可为之。实质上，他们不是不作为，而是不能作为。

二是落后的管理手段与发展中的煤矿生产不同步。随着煤矿开采面的扩大，穆棱煤矿产业从原有的数量少、井口浅，发展到今天的28个煤矿，井深到5、6百米深的矿井。然而，管理并没有跟上发展的需要，包括技术水平、管理人员数量以及现代化的先进设备的更新，都存在着落后的局面。况且，穆棱多是小煤矿，先天不足，安全基础条件差、技术人员短缺，安全投入又不够。

穆棱市安全管理局副局长任炳松说：“穆棱市煤炭企业发展很快，但在管理上并没有得到很大的改善。总结事故的教训还是要从监管上找原因。如果监管到位，煤矿按规程操作，这种群死群伤事故是完全可以预防的。特别是在技术投入上也与煤矿的发展不同步。现在有很多先进的设备，可煤矿一个是不用，在一个是用不好。目前生产的瓦斯检测器，只要瓦斯一超标就响，比人好使，但都不用。这种设备是一个主机带三个探头，而有的矿即使上了也只上一套，数量不够。”

三是监管与被监管之间的严重错位。力不从心的监管与被监管的不遗余力的投机，形成了监管与被监管力量的挑战。顺发煤矿投资人赵玉梅于2014年7月私刻了“黑河市禹丰工程勘察有限责任公司”印章，又以该公司的名义伪造了“顺发煤矿煤炭资源／储量复合报告”骗取了顺发煤矿的开采资格。假公章、假手续，就在我们管理部门专业人员的眼皮底下大摇大摆的过了关，这难道不是一种错位吗？

顺发煤矿2014年度生产原煤25574吨，销售4405442.15元，应缴纳各种税费总计787903.15元。而赵玉梅以顺发煤矿被责令停业为由，进行虚假纳税申报，虚报产值为3000吨，仅缴税款20000元，偷逃税款767903.15元。纳税人就这样虚报产值，在税管人员的眼皮底下偷逃税款，这难道不是一种错位吗？

顺发煤矿证照过期、安全设施、生产条件不符合国家规定已被责令停产，而赵玉梅就在监管部门的眼皮底下擅自决定开工，生产采煤，这又难道不是一种错位吗？

四是在对私营煤矿与国营煤矿异同管理和制约上缺乏针对性。由于穆棱地域、地貌、煤质等特点，使穆棱采煤区开采的都是小煤矿，而且，大多数都是个体煤矿。因此，在管理上，它与国营大煤矿在管理方式上有着较大的区别，国营煤矿和大煤矿的管理模式，不能套用于小型私营煤矿的监管上。我们在实际工作中必须加以明确和深入研究摸索，特别是个体煤矿投资人员复杂，专业素质普遍偏低，加上利欲熏心，重产量、轻投入，短期思想，给煤矿留下多处隐患。曾任煤炭管理局总工程师，并任过矿长的资深煤炭专家魏相亭说：“现在什么人都来干煤矿，弄个井筒就出煤，开始就没按规定办，技术配备和人员配备不到位。按照国家的有关要求，很多煤矿不符合标准。保证煤矿不死人不现实，这是高一风险企业。但这样煤矿重大事故是不应该发生的。因此，提高人员素质、增加监管人员数量、强化个体煤矿管理手段，是确保煤矿安全的当务之急。”

五是国家政策与调整中存在的欠缺。我们不能回避的说，国家政策在行业管理上，对煤炭这种高风险、情况复杂的行业实施的“一刀切”政策，在执行中存在着与不同地区实际状况发生不同程度的矛盾。特别是由于煤矿关关停停不断产生震荡而引发出的煤矿生产过程中的一系列的不良反映，在加之煤炭管理局监管权的弱化，而有监管权的安检局所辐射的是大监管、大安全，使针对本地区煤矿业实际状况实施的专业性、系统性的集中研究和监管难以到位。一位煤炭局的同志说：“现在，煤炭局与监察室分开后，工作衔接不上，在技术上，行业之间不协调，管理部门发现问题提出来了，监管部门不能及时跟上。再有，矿上要生产，管理部门要生产规程，现在管理部门自己没有技术人员，只能求助外援操作。不了解现场，生产规程不实际。煤炭行业在体制上和自身建设上存在很大的欠缺。”

基于以上从预防视角进行的调查，我们觉得，引发煤矿事故发生的原因是多方面的，但由人为因素而导致事故引发的惨剧，应该是我们每一个人都能感觉到的。因此说，强化“人管和管人”是我们研究预防和控制煤矿事故发生的提纲挈领。我们认为应做好以下工作：

一是要对煤矿事故中所曝露出来的主、客观方面的问题，举一反三，通过深入调查研究，在管理部门内部开展一次全面细致的系统性整顿，认真查找管理部门工作中存在的漏洞。通过深刻的反思，制定出切合本地实际，操作性、可行性和针对性强的工作措施和真正贴近不同煤矿实际情况的安全管理工作办法，规避那种大安全、大预防和机械地执行国家大政策的不切实际的管理方式方法。俗话说：“兵无常法”。煤炭这种特殊行业管理模式必须因势而变，国家对煤矿大的管理模式不是不经磨合就能打开任何一个不同地区煤矿管理上的金钥匙，在制定本地煤矿的管理方式时必须克服形而上学，墨守成规，要有独具匠心和创造性思维，才能正确创造和运用科学可行的管理模式，走出一条适合本地区煤矿业管理的新路来。

二是要强化煤矿监管人员的责任意识。人是承载事物发展的主体和核心，研究煤矿安全问题首先就要研究人的问题。要建立一个科学的管理理念和对管理者与被管理者都具有说服力的管理规程，并能引导人沿着正确的轨迹去思考责任和义务。“12.19”事故，就是人的因素，由于人的责任意识的缺乏，使应该预见到和可以做到的而没有去想，没有去做，致使隐患从量变发生质的变化。因此，在人的管理上不仅要制定出有制约力和执行力的措施，同时要从根本上不断解决人的思想意识，明确责任和义务并附之于健全的责任追究制度。

三是要强化教育工作。要结合煤矿事故中国家工作人员职务犯罪问题，开展全员性的预防职务犯罪法制教育工作，要认真解剖案例，总结经验教训，用身边的事实，直观化的教育，提高教育和警示的效果。并组织有关人员学习《刑法》中有关国家工作人员职务犯罪的法律法规，提高工作人员的知法、执法、遵法和守法意识。

四是要提高工作人员的业务素质和监管水平。目前，煤矿管理“人员少 、素质差、监管难、工作量大”是摆在我们面前最大的难题。但在队伍数量上逐步研究解决的同时，我们首先要着眼于在人员的素质和监管业务水平上的提高，通过专业性的培训和以老带新等不同形式，加快速度提高现有工作人员适应工作和独立工作的能力，培养一支精通煤矿知识、熟知煤矿技术、掌握工作流程和有关规定的高素质煤炭行业管理和安全监管队伍。

五是要深化对国家工作人员职务犯罪的预防工作。预防腐-败，遏制职务犯罪，是党委和政府应高度重视的一项长期而艰巨的任务和社会性的系统工程。要坚持和建立在统一领导下，检察预防与部门预防相结合，依靠群众支持和参与的预防职务犯罪工作大格局。各部门都要建立和完善预防职务犯罪工作机制，要通过相互监督、相互制约和科学的管理手段，建立具有长效性、规范性的预防体系，形成管理科学、防范到位、纪律严明、队伍清廉的预防工作新局面。并通过开展经常性的法制宣传、廉政教育、监督管理和制度约束，预防和减少职务犯罪的发生。

穆棱市光义煤矿采取人的主观能动性，在强化人的管理上积累了成功的做法。他们采取“查、帮、停、跟、追、蹲”。即：坚持不间断地排查和治理；发现问题及时帮助限期消除；对不能现场处理的重大隐患必须停；落实完的安全措施及时跟踪问效；对出现的问题及时追究原因、追究责任；对重点部位死看死守。这种“人为控制”即是“控制人为”的最好、最有效的方法，这一经验很值管理部门借鉴并加以转化。

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