肖家湾煤矿事故反思总结

肖家湾煤矿事故反思总结

安全监管总局今日公布《四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿“8·29”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告》，报告将该事故定性为是一起责任事故，该事故存在非法违法生产情况，同时该公司还存在伪造报表记录等原始资料逃避政府检查。

经调查认定，四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿“8 29”特别重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。

据了解，2012年8月29日17时38分，四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成48人死亡、54人受伤，直接经济损失4980万元。

事 故发生后，党中央、国务院高度重视，温家宝、马凯国务委员等领导同志立即作出重要批示，要求全力以赴抢救被困人员，做好善后工作。国家安全监管总局局长，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长付建华及有关领导同志连夜赶赴事故现场，协助并指导事故抢险救援工 作。时任四川书记刘奇葆，时任四川省人民政府蒋巨峰、副刘捷以及攀枝花、市政府主要领导同志迅速赶赴事故现场，全力组织开展抢险救援工 作。

事故调查 组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料和监控系统记录，综合 分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告，并聘请专家成立专家组对事故原因进行技术分析鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了 对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。3.国土资源管理部门。

存在违法生产和伪造报表逃避检查情况

发 生事故时，该矿合法开采区域开采标高+1464米～+1270米，有1个采区，在9号和10号煤层各有1个采煤工作面，10号煤层有2个掘进工作面。但该 矿非法违法开采，在批准开采区域外的主平硐+1277米标高以下和辅助平硐+1327米标高以下的17个煤层中共布置41个非法采掘作业点。4个采煤队在 该区域内采用非正规采煤方法，以掘代采、乱采滥挖。经查，非法违法开采区域有9个煤层不在采矿许可证批准的煤层范围内，在平面范围内巷道越界257米。自 2011年至发生事故前，该矿在验收批准的开采区域仅生产煤炭1.43万吨，而在非法违法区域的产煤量达21.14万吨。

肖家湾煤矿为了隐 瞒非法违法开采区域的情况，逃避政府及有关部门检查，采取伪造报表、记录等原始资料和在井下巷道打密闭的方式对付检查。该矿非法违法开采区域的巷道实际情 况仅由测量人员和正金公司总经理掌握，没有绘制图纸。在有关部门检查前，如果预先接到通知，就安排各采煤队提前对所采区域共9处巷道进行密闭；如果面临突 然检查，就利用检查人员在地面看图纸资料和做下井准备的间隙，由矿长或副矿长通知各采煤队分别对所采区域的巷道进行突击密闭。该矿采取活动式伪装密闭，伪 装外表与巷道形式、形状一致，隐瞒非法违法生产真相，蓄意逃避监管。该矿没有一张能反映井下真实情况的图纸，如“迷宫”般地乱采滥挖，冒险蛮干。

事故原因：非法违法开采 超能力超强度生产

非法违法组织生产，超层越界非法采矿。该矿在批复区域外组织4个采煤队乱采滥挖、超层越界非法采矿，非法采煤量达21.14万吨，且采用突击临时封闭巷道的办法,隐瞒非法开采区域的真相，逃避政府及有关部门的监管。

超 能力、超定员、超强度生产。该矿在非法违法区域布置多煤层、多头面同时作业，矿井设计生产能力9万吨/年，而2011年实际产量为14.17万 吨，2012年3-7月为8.4万吨；矿井设计定员为274人，而事故发生时共有职工753人，其中从事采掘作业的职工共计661人。

非法违法区域通风管理混乱。没有形成稳定可靠的通风系统，采用局部通风机供风，经常发生停电停风现象，并存在一台风机向多头面供风的问题；采掘作业点之间形成大串联，存在循环风，还与周边矿井联通，造成风量不足，部分采掘作业点无风微风作业；没有安装瓦斯监控传感器，在瓦斯超限时不能报警、断电，且瓦斯检查制度不落实。

技术管理缺失。该矿技术资料缺乏，+1277米标高以下非法违法区域无开采设计、无作业规程、无安全技术措施，且没有与实际开采情况相符的图纸。

现 场管理混乱。矿井提升绞车信号装置没有使用信号综合保护；机电设备检修不及时，且使用明令禁止的淘汰设备；未使用完的火工品乱扔乱放；入井人员不携带自救 器；不严格执行出入井登记管理制度，发生事故后难以核清井下实际人数；不执行矿领导带班下井制度，事故当班没有矿领导入井带班。

安全生产监督管理部门监管不力 检查流于形式

攀枝花市西区安全生产监督管理局履行安全监管和煤炭行业管理职责不力，开展打击煤矿非法违法生产经营建设行为（以下简称“打非治违”） 工作流于形式，对肖家湾煤矿监督检查走过场，未依据该矿作业规程和生产计划对核定采掘工作面推进情况、煤炭产量、火工品使用情况等进行核查，未发现该矿长 期存在的在批复区域外非法违法组织生产、非法采矿和超能力、超定员、超强度生产等问题；对该矿建设期间的火工品审批工作审核把关不严，未按工程量核定火工 品数量；对大宝鼎街道煤矿安全生产监督管理工作指导和督查不到位，对安全生产监督管理办公室负责人和驻矿安监员失职渎职的行为失察。

攀枝花 市安全生产监督管理局履行煤矿安全生产监督管理和煤炭行业管理职责不到位，组织开展煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力；到肖家湾煤矿检查或验收时， 未依据作业规程和生产计划对核定采掘工作面推进情况、煤炭产量、火工品使用情况等进行核查，对该矿非法违法生产等问题失察；指导、监督西区煤矿安全生产工作不力。

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