11.22爆炸事故反思

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11.22爆炸事故反思

管理人员和技术人员在制订数据采集计划时往往希望得到更多的数据（暂且不管有用没用），而自己又不用实地采集，所以就不自觉的将工作量增大，以至于往往成为“不可能完成任务”；二是由于数据采集工作不同于设备的操作，稍微出错一点都会造成很大损失，数据错了，只要检查人员没有发现，一时半会不会产生什么问题，三是由于管道工人普遍没有追求真理的信仰和习惯，一般不会像书呆子一样“钉是钉铆是铆”。所以作为管道维护基础的数据质量并不是很高，千万不要小看这些数据，数据的质量低下直接会影响到最终决策，你的决策能力再高，面对虚假数据也会做出令人费解的判断，比如大跃进时期，所有地方政府都上报虚高的粮食产量数据，这让毛主席深夜无法入眠，他在思考哪有那么多仓库存这些粮食，最后得出的结论竟然是让世界人民都来中国吃粮食。还是拿上面的数据举例，在采集沿线区域人口数据时，把一个1000人的村庄写成了200人，在做决策时就很有可能会将这段管道的维修日期排后，从而增加了这段管道的风险。所以说黄岛管线的漏油的原因就有可能是在采集数据阶段由于数据准确性没能保证，延迟了对这段管道的维修或者是降低了对其关注程度，我想这是在调查这次事故过程中应当特别注意的。数据采集完毕后，就需要根据数据对管道途径的各个区域做一次分析，找出如果发生管道事故后果比较严重的区域，这项工作比采集数据要复杂一些，不是一般工人可以做的，需要的按照一定的标准，而且需要很多的实践经验。管道行业给这个区域起了个名字叫“高后果区”。高后果区包括哪些区域呢？比如河流或海洋，如果石油泄漏到河里或海里，会引起大面积的污染，而且不容易处理；再比如人口密集地区，如果发生爆炸就会有大量人员伤亡。所以这次事故的地点肯定是“高后果区”，应该属于中石化管道储运公司重点照顾的地段，如果数据准确，而这个区域没能被列入高后果区的话，那么应该说这个阶段的工作人员是要对事故负责任的。接下是对管道做风险评价，风险评价的对象主要是针对这些高后果区的管段。风险评价这个名词并不是专业术语，因为在各行各业，在我们的日常生活中都存在着风险评价。各种各样的风险评价无外乎包含两个方面：一是发生意外的概率，二是发生意外造成的后果。这两者都是和风险成正比的，所以如果量化的话，风险就是这两者的乘积，其实做任何事情都有风险，就看你能不能接受这个风险了。举一个例子，有一个朋友找你借钱，但是你感觉他有可能会不还，但是又不好意思不借，因为担心会破坏你们之前的友情，那到底是借还是不借呢？我们根据风险评价的理论，首先判断一下他不还的概率，比如说是50%吧，这还不能够决定我们借还是不借，因为少了一个因素，就是后果，实际上我们就是要看对方借多少钱，如果是5000块钱，如果对方不还的话我们还能够承受，所以就借了，而如果是5万块钱的话，我们感觉不能承受，所以可能就不借了，所以说借的钱越多我们就越可能不借，也就是说借钱越多产生的后果也就越大，风险也就越大。同样，假设有两个人找我们借钱，数目一样，我们对一个人的判断是50% 的可能不还，而对另一个人的判段是30%不还，我们会更倾向于借给第二个人，这样风险更小，所以意外发生的概率也影响着风险的大小。所以说我们对管道进行风险评价，一方面要对不同的

11.22爆炸事故反思

管段进行事故后果分析，将高后果区的后果进行量化，同时要识别这些管段发生事故的概率，如果要识别发生事故的概率，就需要识别对管道产生危害的因素。什么会对管道产生危害呢？我们可以想象一下，无外乎是内因外因，内因又分为历史问题和现行问题（类似文-革时的“历史反革命”和“现行反革命”之分），一方面可能在管道建设过程中就出现了问题，比如焊接不好，或者施工时将管道损坏，或者是购买的钢管本身就有问题；另一方面可能是建设完成时没有问题，后来出现了问题，因为无论是管道内部输送的石油还是管道外面的土壤都是有一定腐蚀性的，会使管道内外产生一个个裂缝和凹陷，总之管壁越来越薄，说不定哪天就漏了。当然这是自身方面的问题，还有外在原因，一方面是天灾一方面是人祸，比如发生洪水、地震引起了管道破损就属于天灾，而在施工作业时被挖土机给碰坏了就是人祸，在外因的实际统计中还是人祸占据多数，类似于刘少奇对三年自然灾害的评价“三分天灾，七分人祸”。我们通过采集到的数据对这些因素进行一个分析得到管道各区间发生事故的概率，再综合上面得到的发生事故后的后果，就形成了管道风险评价，我们根据风险大小顺序对各个区间排个序列，风险越大越往前，其中有可接受的风险，有不可接受的风险，对于不可接受的风险我们就需要进一步拿出具体措施进行控制了。在本次事故调查组调查过程中一定要注意了，当初是否将这段管道的风险作为不可接受的，而且要注意检查其不可接受的原则是什么，如果视人的生命安全于不顾，我想这是要负法律责任的。风险评价之后的步骤就是对这些有着不可接受风险的管段进行全方位的分析，将其中的缺陷进行详细研究，最终列出管道维修维护的计划，调查组应该了解中石化的管道储运公司是否将这段管道列到了管道维修维护计划当中，并且要检查在计划时间未到之前采取了哪些临时措施。接下来的一步就是实施维修维护了，当然这段管道估计是还没有进行有效的维修。上述的步骤都结束后，还需要对各个步骤进行综合的效果评价，检查效果的同时用以下一步改进，这样就完成了管道预防性维护的整个过程。当然了，这是事前的预防，还需要事后的处理，事后处理的特点是要及时，把我们能够准备好的东西都准备好，这就需要制定应急预案，应急预案步骤越详细越好，而且要包含各个有关单位的联系方式，由于每段管道的周围情况不同，最好是针对每段管道都有相应的应急预案，而“为什么泄漏以后没有采取安全防范措施？为什么不警戒？为什么不封路？为什么不疏散群众？为什么不通知群众？”这些问题都可以看应急预案中有没有，所以检查有没有针对性的应急预案也是一个需要注意的方面。

上面主要说的是管道维护方面可能出现的问题，虽然管道维护部门是和这次事故有直接关系的部门，企业作为一个整体，有许多其他方面的问题也间接影响着事故的发生。下面几个方面都有可能会促使本次事故的发生。

部门间的难以合作是国有企业的痼疾，而且规模越大的企业，这种现象就越严重，这一方面和企业的组织架构有关，另一方面也和企业文化有着深刻关系。

国有企业的组织架构大多数是竖井型的架构，老总下面有几个副总，每个副总分管几个部门，每个副总间没有交叉，部门和部门间也没有交叉，这就无形中造成了各部门间的壁垒，而且在国企中坚信的是官本位的思想，所以两个没有隶属关系的部门之间的关系是比较难处理的，部门之间是缺乏沟通的，基础的数据也不会主动共享，自己辛苦得来的数据怎么可以白给别人呢？比如管道维护部门经过的管道的测试，发现管道的缺陷，所以在管道运行时必须要降低运行的压力才能保障不发生事故，但是管道运行部门往往并不会因为管道发生缺陷而降低运行时的压力，因为双方缺乏有效的沟通机制。再比如说，管道的维修肯能会涉及到资金，所以需要报给财务部门，而财务部门往往因为要节约成本而将资金压缩，从而导致一些重要风险管段没有进行及时维修。所以在本次事故调查期间一定要分清各个部门之间的责任。

国有企业中非业务性的工作太多，占据了大量的人力物力和财力，也间接导致了事故发生概率的提升。好比慈禧太后花钱修了圆明园，动用了海军军费，也成为甲午战争失败的间接原因，当然了，慈禧太后也有一大堆理由要修圆明园。最典型的就是企业中的党政工团工作，这是国有企业的一大特色，当然一般还会有很多貌似重要的机构，这还是桌面上的工作，至于一些正常之外的宴请和接待就更加耗费财力和精力了，对于管道企业的人员，白天要工作，而且经常要去野外，晚上还要陪人喝酒，你说辛苦不辛苦？必然会影响到正常的工作。其实调查组不但应调查业务上面的失误，而且应该以此为切入点调查腐-败问题，因为两者是不可分割的，腐-败在腐蚀国家财产的同时必然会腐蚀输油气管道。

应对检查的方式不健康。检查是什么，就是对工作进行查漏补缺，当然这会涉及到绩效考核，检查得分高的人奖金就拿的多，从长远来考虑还会影响到仕途，既使检查的结果不纳入考核，检查出的问题太多了，也会面子上过不去，而且也会对今后的个人发展产生潜在的不利因素。在应对检查的问题上，国企的老总们并不比哪些为了考试成绩而作弊的小学生们高明半点。在国有企业迎接检查是工作中的重中之重，迎检是一门很有技术的工作，因为对于同样的工作不同的人迎检的检查结果会有巨大差异，水平高超的迎检人员必须具备如下素质：敢于弄虚作假，伪造记录；善于声东击西，转移检查人员注意力；惯于做桌下工作，打动检查人员的心灵。这样的迎检人员自然会得到领导的赏识，会给出一个漂亮的成绩单，然而人们却只愿看到硬币的一面，熟不知成绩单越漂亮，埋下的隐患就越多。而检查人员也往往不能做到客观对待检查工作，有的检查人员本身业务水平不够，忽视了重要问题，而对于一些细节吹毛求疵；有的检查人员总感觉来检查是一种权力，如果不用其进行一定的寻租活动，浑身上下都不自在，如果对方没有相应的表示就会故意刁难。所以这样的检查越多往往越起不到效果，至少是耽误了时间。所以调查组一定要认真调查谁曾经到中石化管道储运公司检查过，如果没有检查出问题，就应该追究其责任。

企业文化有待改善。据我了解，在管道企业中的招聘一直对管道子弟有倾斜性政策，这本身就是对公平公正的一个强烈挑战，一家几口人都在管道企业上班的情景到处都是，反而是通过正规渠道进入的人员成了少数分子。这种工作上的近-亲繁殖并没有激发管道人员对企业的热爱，反而练就了其狭隘的性格，没有丝毫大局意识，对自身的丁点利益却倍加关注。管道企业同很多国企及政府机关一样缺乏退出机制，所以没有人会因为没有工作干而担心会被辞退，而且把工作推给别人成了他们最直观的想法，而且还会受到领导的赞赏，久而久之这被当成了一种能力，甚至没有人为自己无所事事而感到羞愧。复杂的裙带关系以及制度的缺陷造就了复杂的人际关系，人际关系是管道企业中最重要的东西，当然这里的人际关系不是我们所理解的人际关系，而是一种极为不正常的关系，其中牵扯到最多的就是钱权交换，对这种人际关系的过分关注导致了他们对业务的疏漏，从而最终导致了对业务的鄙视，都认为只有水平低的人才会去做具体的事情。这种企业文化才是产生一切问题之根源。

上述所说的都是中石化管道储运公司有可能要承担的责任，但是须知石油天然气管道都是国有资产，并非是一个企业所有，所以政府部门也可能会负一些责任。下面我们通过《石油天然气管道保护-法》（以下简称保护-法）来分析一下政府和企业间的职责的划分。

保护-法第六条规定“县级以上地方人民政府应当加强对本行政区域管道保护工作的领导，督促、检查有关部门依法履行管道保护职责，组织排除管道的重大外部安全隐患。”由此可见，政府部门不但有监督检查的职责，而且要组织排除重大外部安全隐患。什么是重大外部安全隐患呢？一般指化工厂、军工厂等危险源，管道企业无力交涉，需要政府出面，所以调查组一定要看这些方面政府是否履行了职责。

保护-法第十二条规定“管道企业应当根据全国管道发展规划编制管道建设规划，并将管道建设规划确定的管道建设选线方案报送拟建管道所在地县级以上地方人民政府城乡规划主管部门审核；经审核符合城乡规划的，应当依法纳入当地城乡规划。”由此可见，管道建设规划是要经地方政府审核的，所以调查组应该检查管道建设规划是否经过了审核，来明确到底是哪方的责任。

保护-法中还有其他几处涉及到了企业和政府的职责划分，都是分清责任的关键。另外在报道中还有一处细节，是说发生事故的管道之前就已经发现了隐患，需要进行维修，但是环评工作一年时间都没能完成，其实这也是调查组需要调查的重点，到底是企业一直不按要求做好环保计划，还是政府部门刻意为难？

我想还有一个重点要调查的就是在企业和政府的交涉过程中，政府部门有没

有寻租。

“亲戚或余悲，他人亦已歌。”黄岛管道泄漏爆炸事故已经发生了几天了，现在有关新闻已经不能上头条了，但是管道安全隐患无处不在，根据海因里希安全法则，这次事故只是大量违规操作后冰山的一角，必须通过这次重大事故调查作为契机对管道安全隐患进行彻底排查，让那些不为人知的内幕暴露在阳光下，接受广大人民的监督。

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