王家岭3.28事故反思

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王家岭3.28事故反思

王家岭煤矿“3.28”透水事故，直接导致了37人死亡，128人获救构成煤矿特大事故，在当前机械采掘业不断发展，技术设备不断更新，技术水平日新月异，生产效率、不断提升的今天仍然还能发生这样的特大事故，充分说明了企业的发展与管理水平的脱节，技术更新与应用实践脱节，从侧面来看。充分说明了目前我国一部分企业在内部管理上硬件设备和软件管理应用上的不匹配和脱节现象的普遍存在。

王家岭3.28事故反思

根据此次安全大反思，大检查活动安排及要求，下面我从四个方面进行自我分析、反思，从而提高认识，加强自身安全工作，确保在作业中的安全生产。一、安全管理 1、思想认识

（1）在安全管理工作中，不能够完全集中精力。历年以来，开展了多次大规模的安全大检查、大整治，但在活动开展中，仍然发生了不少的安全问题，这其中有作业上的问题，也有职工两纪上的问题。安全整治活动虽然开展了很长时间，可是安全问题的发生并没有得到有效的遏止，反而一些我们自认为已经得到很好控制的问题又有所抬头。例如：今年的1月5日22：15分，36005次临站开车值班员未通知助理；1月23日通讯记录仪上放置水杯杂物，这些问题的发生，我作业组作为安全管理实施的一个重要环节，我作为作业组长，有着不可推卸的责任。

（2）由于平常用于处理运输组织、接发列车方面花费精力较多，不能集中所有精力和精神来抓作业组的安全管理，特别是在当前安全相对平稳的情况下，问题意识、忧患意识有所淡化，放松了对安全的要求。例如：2月15日0：50分，客车1095次通过后值班员未勾画阶段计划，2月17日7:32分，2856号调度命令助理未及时签字，发生这些问题，表面上看是工作中的重点有所偏差，但实际还是思想上对安全工作的长期性、一贯性和艰巨性认识不够，盲目乐观，精力旁顾，摆不正位置，看不到问题，在今后的工作中应着力解决。

（3）综上所述，联系到我站作业量小，作业简单，除接发、会让列车外调车作业极少的实际情况，正是基于这种认识，才造成了思想上的麻痹大意，作业中的松散懈怠。例如：在09年11月13日，我上夜班，尽管班前车站干部就暴风雨雪天气做了详细部署，但是在实际工作中，正是由于我本人的厌战情绪和习惯性思维没有引起思想上的高度重视，在36010次列车与下行36017次及41131次列车会车前没有认真检查室外设备运转状态，在下行列车通过后排列36010次列车进路时才发现道岔转换不到位，挤岔铃报警，这才紧急通知加岗人员迅速赶往现场清除积雪，最终导致列车延误六分钟出站，事情虽然不大，但是充分反映了我在工作中的散漫状态，通过此次专题安全教育反思活动，使我个人充分认识到事故发生的随机性和不可预测，任何一点小的疏忽都有可能造成极大的安全隐患和后果，在岗一

分钟，安全六十秒，不只是一个口号，更是一种责任，中有充分认识并理解这种责任，才会在工作中严格把关，切实以安全第一的态度去工作，才能确保运输安全，在日常的各项工作中，我们也只有从思想上、行动上自觉地遵章守纪、保证安全，才能维护个人、集体、企业乃至社会和国家的安定团结和欣欣向荣。

2、关键作业

在日常安全生产工作中，不能够认真执行各种安全管理措施，对班中各种行车资料的填记签认不认真，各项作业标准执行上态度不端正，主要表现在以下几个方面：

（1）、资料填记

在生产工作中，思想态度不端正，不能认真填记各种行车资料，时常在行车日志、调度命令签认上错填或者遗忘、运统-46（施工）中由于对填记标准不认真学习经常造成填写上的各种问题。例如：2月15日0：50分，客车1095次通过后值班员未勾画阶段计划;2月17日7:32分，2856号调度命令助理未及时签字，这些问题的发生，都充分说明了我们在思想上已经麻痹大意，自我放松,没有以企业主人翁的精神要求自己，没有从企业发展的战略高度审视自己，这是很不可取的，也是在今后工作中要努力避免的。

（2）、接发列车标准

在日常工作中，主要存在对安全管理制度和方法的学习、执行不到位。在实际执行过程中，不能够将作业标准认真的执行彻底，对其后果或造成的影响缺乏积极的了解，主动性不强。例如：2月23日10：15分，36019次邻站开车值班员排列进路未进行‘手指’、‘眼看’、‘口呼’，而助理也未提醒。这些问题的发生，从侧面来看都是作业标准在思想上下滑的的一个阶段，也是一个过程，正是由于工作中这些点点滴滴的纰漏的发生、发展，从而造成了作业人员对作业标准的落实流于形式，从执行不彻底，到简化、漏项的现象发生，逐渐演变、从发生问题的形式、后果的严重性、逐渐的使整体安全生产工作处于被动局面。

（3）、施工作业组织

在车站施工工作中，对各项施工组织的学习不认真，尤其是对施工资料的执行标准、填写标准不熟悉，从而造成在施工中对卡控重点不熟悉，安全卡控关键措施没有起到应有的作用。例如：3月3日8：25分车站检查发现《行车设备检查登记簿》（施工）2月25日工务换轨施工签认栏无施工负责人签认，正是由于对这些标准的模糊认识，一知半解，以至于实际工作中的资料填记错误，也正是由于这种散漫的态度，更容易造成对施工组织等各个方面不利的影响。

（4）、客车关键

在日常客车接发过程中，主要存在车辆进站停车和三品查堵的问题，由于我站客运业务停办，但仍然有部分旅客在我站上下车，这也造成了三品查堵的实际问题和潜在隐患，尤其是在节假日期间，很容易造成违禁物品漏查上车的问题，在今后工作中应加强这方面工作的重视。

二、设备质量

在日常工作中，由于对设备管理不重视，诸如在1月23日22：10分，通讯记录仪上搁置水杯杂物物，以及3月16日16：25分，行车室照明供电设备临时停电，在恢复供电后值班员未能及时将通讯记录仪显示状态转换至时间显示，而在日常接发列车过程中，值班员由于未及时询问提醒助理值班员无线电手持台使用状态，经常导致在接发、会让过程中助理未能及时的汇报列车完整，从而造成了实际工作中运输效率的和时机把握的延误，还有就是在接发列车尤其是旅客列车的作业中，值班员没有提前准备进路，转换道岔位置，不能很好的利用设备保安全，这也是我在工作中的一个缺失和短板现象。三、规章制度

在规章制度方面主要存在问题：当前在部、局对安全制度规范化的要求下，有关科室

重新制定和修改了多项安全规章制度，车站也组织了对这些制度和办法进行了学习和指导，并提出了在我们实际工作中的操作措施和意见，但是在实际执行过程中，值班员不能够认真将之贯彻落实下去，对取得的效果或造成的影响并不做深入的了解，学习主动性不强，容易造成新的规章制度的落实流于形式，从而使作业组在生产安全工作中陷于被动。例如在3月3日8：25分车站检查发现《行车设备检查登记簿》（施工）2月25日工务换轨施工签认栏无施工负责人签认，就是由于对新下发和修改过的施工规章学习不透彻和认真造成的。四、查职工两纪

在日常工作中，确实存在违章违纪的现象，主要表现在以下几个方面：

（1）班中在有进路的情况下接打私人电话，不认真监视接发列车进路；

第一种情况是两邻站之间相互查询列车情况，第二是私人电话，第三种情况是在列车进路已经建立的情况下收抄调度命令以及列车行人焚火放牧的汇报。

（2）班中存在抄写各种规章，学习笔记的情况;

第一种情况班中或班前休息时不能及时完成学习任务，就在班中突击完成，第二种情况是思想上存在麻痹大意的认识，认为班中抄写规章不算啥，不会影响接发列车安全。例如在3月2日，0：30分，值班员当班抄写政治学习，就是这种马虎大意思想的直接表现。

（3）班中执行作业标准不彻底;

在班中存在由于思想上不重视，情绪有波动及作业繁忙情况下抄收调度命令等的原因，导致在‘手指’、‘眼看’、‘口呼’方面存在执行不彻底的现象，例如在2月23日的10：15分，36019次邻站开车值班员排列进路未进行‘手指’、‘眼看’、‘口呼’，就是由于值班员忙于抄写调度命令而造成的问题，当然在实际工作中也有对变化的作业标准学习不及时，执行上有疑虑造成的作业标准执行不彻底的现象存在。

（4）班中存在有精神不振的现象；原因：班前休息不充分。

通过此次活动，我深刻认识到了自身存在的不足和缺陷，针对以上在管理、设备、规章、两纪方面的反思，查找出的问题，制定如下整改措施：

一、安全管理方面：

1. 从思想上认真严肃起来，真正在作业中以安全第一、预防为主的思想去工作。 2. 班中认真落实作业标准，养成落实标准的习惯，严格卡控，确实把保证班中各项作

业安全作为第一任务放在重中之重，首中之首。二、设备质量方面：

1、严肃对待设备的管理使用，作业中值班员和助理加强作业组内部的互控联防工作，遵循我错了他纠正，你错了我提醒的原则，切实把好设备质量关，服务安全生产。 2、在列车会让前，充分预想接发车线路安排，合理组织接发列车，提前准备进路，避免突发情况出现时手忙脚乱。三、规章制度方面：

1、认真执行车机联控制度，严格卡控，及时联控，在邻站列车开出后认真核对、把握

车机联控时机，确保车机联控工作的时机准确、及时。

2、班中严格执行互控联防制度，认真监视列车运行进路，共同把好列车运行的进路、

信号、凭证关。

3、把安全生产，作业标准执行和确保设备稳定、良好运转当成重中之重，进一步深化

班组思想交流，加强班组作业卡控，确保接发列车作业的平稳有序，安全高效。四、职工两纪方面：